通辽市科尔沁区慧通国际小区“4·17”高处坠落事故调查报告.docx

通辽市科尔沁区慧通国际小区“417”高处坠落事故调查报告2023 年 4 月 17 日，在通辽市科尔沁区慧通国际小区发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。按照中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）、生产安全事故报告和调查处理条例规定,科尔沁区人民政府于 2023 年 4 月 17 日成立了由区委常委、区政府副区长任组长，区应急管理局、区公安分局、区纪检委、区人社局、区总工会有关同志组成的慧通国际小区“417”杜宏亮高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院同志参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故发生地概况事故发生地为通辽市科尔沁区慧通国际小区(二)事故现场情况事故发生于科尔沁区霍林河大街与胜利路交汇处南 150 米慧通国际小区慧通国际高层工地。该高层地上 28 层、地下 3 层，死者杜宏亮（男，户籍住址：通辽市科尔沁区清河镇西姜家窝堡）在安装西侧居民楼外墙苯板时，从 15 楼地面上的孔洞掉落至地下 3 层后死亡。现场位于内蒙古自治区通辽市科尔沁区慧通国际高层工地 15 层。15 楼西侧为正在施工的西侧居民楼墙面，墙面上铺有白色的苯板，地面上放有跳板及苯板等物品。在 15 楼西北角的地面上有一个宽 67cm长 200cm 的孔洞，孔洞的西沿距西墙距离为 65cm。孔洞东侧盖有竹帘，孔洞南侧有一个电锤，该孔洞由上至下可达地下三层。进入 14 楼，在 14楼的西北角地面上有一个宽 67cm长 200cm 的孔洞，孔洞的东沿处有一个白色的苯板。进入 13 楼，在 13 楼的西北角地面上有一个宽 67cm长 200cm 的孔洞，孔洞的南沿处盖有竹帘及一个黑色的木板，在孔洞的西南有一顶黑色的帽子。进入 8 楼，在 8 楼的西北角地面上有一个宽 67cm长 200cm 的孔洞，在孔洞西沿西侧有一只黑色的布鞋。进入 1 楼，在 1 楼的西北角地面上有一个宽 67cm长 200cm 的孔洞。进入地下三层，在西北角地面上有一具男性尸体，该尸体头北脚南呈仰卧状，上身穿黑色上衣，下身着蓝色牛仔裤。在尸体头部上方的楼板上有一个宽 67cm长 200cm 的孔洞。现场其他未见异常，外围现场搜索未见异常。(三)事故死者信息杜宏亮，男，户籍所在地为通辽市科尔沁清河镇西姜家窝堡 2064 号。(四)事故当日天气情况天气：晴，温度：18.0，湿度：30.0%,风向：南风。二、事故发生经过及应急救援处置情况2023 年 4 月 17 日 12 时许，科尔沁区应急管理局接到事故报告情况，到达事故现场，开展事故调查工作，经现场勘查询问，2023 年 4 月 17 日 7 时许，杜宏亮、潘晓光等人在慧通国际小区慧通国际高层工地 15 楼贴保温层，施工过程中现场其他工人听到较大电锤落地声，随即发现杜宏亮消失，便拨打其电话，电话始终无人接听，现场工人开始逐层寻找杜宏亮，发现其在地下三层趴着，立即拨打了 120 急救电话和 110 报警电话，急救车到达现场后宣布杜宏亮已无抢救希望。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失事故造成一人死亡，直接经济损失约 50 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1、通辽市科尔沁区慧通国际小区慧通国际高层工地装修工人杜宏亮安全意识淡薄，在未佩戴任何防护用品的情况下，违规在慧通国际小区慧通国际高层 15 楼施工，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1、通辽市科尔沁区慧通国际小区慧通国际高层外墙保温工程承包人员孙洪涛未遵守中华人民共和国安全生产法和相关安全生产的法律、法规，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未与从业人员订立劳动合同；未对从业人员杜宏亮进行安全教育培训和考核，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未对从业人员杜宏亮提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。（三）事故性质（三）事故性质通过事故调查组对通辽市科尔沁区汇通国际小区“417”杜宏亮高处坠落事故作业现场勘查及事故相关人员笔录取证查证，通辽市科尔沁区汇通国际小区“417”杜宏亮高处坠落事故属一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理意见1、通辽市科尔沁区慧通国际小区慧通国际高层工地装修工人杜宏亮安全意识淡薄，未采取安全防护措施违规进行作业，是事故的直接责任人，因其在事故发生后已经死亡，免予追究其责任。2、通辽市科尔沁区慧通国际小区慧通国际高层外墙保温工程承