瑞安市老张涮羊肉店“7·11”中毒事故调查报告.docx

瑞安市老张涮羊肉店“711”中毒事故调查报告2023 年 7 月 11 日，瑞安市老张涮羊肉店发生一起中毒事故，造成顾客狄某甲、郑某某、狄某乙、谢某某中毒，后狄某甲因抢救无效于当日死亡。事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，及时向瑞安市人民政府报告了事故的初步调查情况。2023 年 7 月 14 日，市应急管理局受市政府委托，牵头组织市纪委监委、市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，展开事故调查，对事故相关人员进行谈话，并邀请有关专家参与技术勘验分析。2023 年 8 月 29 日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，参会人员一致认为这是一起生产安全责任事故；同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关单位提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。一、事故相关单位概况瑞安市老张涮羊肉店的类型：个体工商户，经营者：张某某，经营场所地址：瑞安市湖岭镇繁湖居民区沿江路 27 号，组成形式：个人经营，注册日期：2012 年 12 月 19 日，经营范围：餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。店内共有 18 个包厢，4 名员工。二、事故发生经过和救援情况及监管情况（一）事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过和救援情况2023 年 7 月 11 日 18 时许，狄某甲、郑某某、狄某乙、谢某某等四人到瑞安市老张涮羊肉店二楼“浙大”包厢吃火锅，当时使用的是一个烧炭铜锅。用餐过程中，使用的高温机制竹炭因燃烧不充分产生一氧化碳气体，当时门窗处于关闭状态，通风系统未及时将过量的一氧化碳气体排出室外，导致包厢内积聚的一氧化碳气体浓度超标。19 时多，狄某甲、郑某某感觉身体不适，离开“浙大”包厢到郑某某的车中休息。过了一会儿，狄某甲失去意识。郑某某通知狄某乙、谢某某及老张涮羊肉店老板娘郑某微过来查看，后郑某微发现情况严重，立即让人将狄某甲送至湖岭镇卫生院抢救。当晚，狄某甲因抢救无效死亡，医院诊断为心脏骤停，瑞安市公安司法鉴定中心对狄某甲的心血进行检验，检出碳氧血红蛋白成分，其饱和度为17.51%。后郑某某、狄某乙、谢某某也被送至瑞安市人民医院瑞祥院区就诊，医院诊断为一氧化碳中毒。瑞安市公安司法鉴定中心对郑某某、狄某乙、谢某某的血液进行检验，均检出碳氧血红蛋白成分，其饱和度分别为 10.08%、23.02%、21.30%。2023 年 7 月 19 日，瑞安市老张涮羊肉店与狄某甲家属就狄某甲死亡赔偿问题达成协议；2023 年 7 月 22 日，瑞安市老张涮羊肉店与郑某某、狄某乙、谢某某达成调解协议。（二）安全生产监管情况（二）安全生产监管情况2023 年 2 月 15 日、4 月 18 日、6 月 13 日、8 月 21 日，湖岭镇繁湖社区驻村干部王某某组织社区干部对瑞安市老张涮羊肉店进行了消防安全检查，均未发现该店在消防安全方面存在问题隐患。湖岭镇人民政府安全生产监督到位。2023 年 1 月 4 日、3 月 31 日，湖岭镇市场监督管理所依据餐饮服务日常监督检查要点表对瑞安市老张涮羊肉店开展检查，均未发现该店在食品安全方面存在违法违规问题。瑞安市市场监督管理局安全生产监督到位。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失该事故造成 1 人死亡、3 人受伤。死者狄某甲，男，1973年 5 月 1 日出生，户籍地为瑞安市陶山镇河西村；伤者郑某某，男，1969 年 10 月 18 日出生，户籍地为瑞安市陶山镇陶北村；伤者狄某乙，男，1965 年 6 月 29 日出生，户籍地为瑞安市陶山镇白云村；谢某某，男，1980 年 2 月 10 日出生，户籍地为龙港市龙江片区兴华路 4 号。事故造成直接经济损失 155.56 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因瑞安市老张涮羊肉店“浙大”包厢使用的烧炭铜锅内高温机制竹炭燃烧不充分产生一氧化碳气体，因门窗处于关闭状态，通风系统未及时将过量的一氧化碳气体排出室外，导致包厢内积聚的一氧化碳气体浓度超标，致使狄某甲、郑某某、狄某乙、谢某某等四人吸入过量的一氧化碳气体，是该起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因瑞安市老张涮羊肉店落实生产安全事故隐患排查不到位，没有及时发现“浙大”包厢存在一氧化碳浓度超标的安全隐患，是该起事故发生的间接原因。综上所述，该起事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议瑞安市老张涮羊肉店落实生产安全事故隐患排查不到位，没有及时发现“浙大”包厢存在一氧化碳浓度超标的安全隐患，对事故的发生负有责任，建议由瑞安市应急管理局对瑞安市老张涮羊肉店进行行政处罚。六、防范整改措施（一）企业主体方面：（一）企业主体方面：瑞安市老张