瑞安市健考车床加工厂“1·7”机械伤害事故调查报告.docx

瑞安市健考车床加工厂“17”机械伤害事故调查报告2023 年 1 月 7 日，位于瑞安市飞云街道孙桥社区孙桥工业区瑞平南路 151 号的瑞安市健考车床加工厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市人民政府报告了事故的初步调查情况。1 月 9 日，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等单位组成的瑞安市健考车床加工厂“17”机械伤害事故调查组，展开事故调查，邀请有关专家参与技术勘验分析，并对事故相关人员进行取证及询问调查。2 月 22 日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是一起一般生产安全事故。同时查明了事故的原因，并形成如下事故调查报告。一、事故单位概况及事故经过和救援情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况瑞安市健考车床加工厂成立于 2022 年 10 月 8 日，地址位于瑞安市飞云街道孙桥社区孙桥工业区瑞平南路 151 号，企业类型为个体工商户，经营者吴某健，经营范围为“一般项目：金属切割机床制造”，统一社会信用代码为923*38。该加工厂日常生产作业仅吴某健和吴某考二人。（二）事故经过及救援情况（二）事故经过及救援情况2023 年 1 月 7 日 17 时 30 分许，吴某健的外甥郑某熠及其妻子郑某艳一起到瑞安市健考车床加工厂，准备驶走吴某考的轿车。郑某艳从门口进入工厂，边走边喊“舅舅”，随后就看见吴某健卷绕在车床三爪卡盘上，身体呈弯曲状态，头部在车床与墙体之间，臀部朝上、脚挂在外面，衣服被卷入三爪卡盘，人没有反应。她立刻通知郑某熠过来，剪开吴某健衣服，将其从车床三爪卡盘上抱下，并拨打“120”“110”。郑某熠按压吴某健胸口做心肺复苏，17 时 45 分许“120”急救医生到达，现场确认吴某健已死亡。对死者尸表检查发现其头部大片瘀青，嘴巴半张开，牙齿松动移位，颈胸腹部被挤压，身体呈限制体位，符合窒息死亡特征。二、事故造成人员伤亡情况该事故造成 1 人死亡。死者吴某健，男，1969 年 6 月 23日出生，户籍地为浙江省温州市文成县峃口镇江岸村，系瑞安市健考车床加工厂经营者。三、事故单位安全状况及监管情况瑞安市健考车床加工厂成立于 2022 年 10 月 8 日，地址位于瑞安市飞云街道孙桥社区孙桥工业区瑞平南路 151 号，由于疫情原因该加工厂生产状况一直不稳定。2022 年 10 月 21 日，孙桥村网格员（安全生产）包某某协同宋家埭村网格员（安全生产）周某某到瑞安市健考车床加工厂进行安全生产检查，该加工厂处于停产状态。瑞安市健考车床加工厂现有 4 台车床，分别为一台数控车床、三台普通车床。厂内安全生产管理制度、安全操作规程已上墙，无安全生产教育和培训、生产安全事故隐患排查治理制度等安全台账。四、事故原因分析及事故性质瑞安市健考车床加工厂在事故发生前只有经营者吴某健和员工吴某考。事故发生前一天，吴某考在操作另一台车床时头部受伤在医院治疗，事故发生当天仅吴某健一人在操作一台CY6150 卧式车床。该车床为普通车床，转速调整、刀具进给速度等均需手动调节，主轴转速有 24 个档位，最快转速1600r/min，最慢转速 11r/min。根据事故现场情况及死者亲属描述，当日死者正在进行较大零件内孔车削，使用的转速为132r/min，车床尾架已退到合适位置，加工工件已与钻刀不接触，由于死者使用该类车床时间超过二十年，其自身认为操作技能较为成熟，排除其在加工过程中，因不正当加工操作发生意外的可能性。结合主轴箱上的工具盒掉落在墙边，分析死者拿工具时脚踏机床操作杆边，不慎踩到操作杆，操作杆下压，机床主轴立刻正转（顺时针），死者无法碰触设备急停按钮，且较难利用脚上拉操作杆使机床停转，腹部正好与三爪卡盘接触，三爪卡盘在较低的转速下能够产生较大的扭力，死者胸腹部衣物被缠入无法挣脱发生事故。（一）直接原因（一）直接原因吴某健隔着车床正在转动的三爪卡盘拿取工具，违反了云南 CY 系列车床使用说明书1.5.2 开机前的注意事项：“工具或其他任务物品都不要放在主轴箱、刀架、防护罩上或相类似的位置上”。踩踏车床边沿，隔着正在运转的三爪卡盘拿取工具，违反金属切削加工安全要求（JB/T 7741-1995）5.9.4 条：“不得隔着机床正转动的部位拿取或放置任何物品”。在使用车床过程中未保持安全站位，不能避开机床的旋转三爪卡盘，违反金属切削加工安全要求（JB/T 7741-1995）5.4.3 条：“机床开动后，操作者必须站在安全位置，避开机床转动部位和飞溅的切屑”等规定，其胸腹部衣物被卷入三爪卡盘，造成挤压导致窒息死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.瑞安市健考加工厂经营者吴某健违反云