宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司“9·13”事故调查报告.docx

宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司“913”事故调查报告2020 年 9 月 13 日 14 时 30 分左右，宣城宣州经济开发区境内宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司发生一起窒息事故，造成1 人死亡，并因盲目施救造成 2 人受伤。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，宣城市宣州区人民政府于 2020 年 9 月 16 日成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区经信局、狸桥镇人民政府等单位派员参加的宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司“913”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任和性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司位于安徽省宣城市宣州经济开发区境内，2009 年 11 月 3 日成立，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李超明，统一社会信用代码：913418026957420692，注册资本：伍仟万圆整，营业期限：长期，营业范围：纳米碳酸钙、纳米活性碳酸钙、增塑剂、重质碳酸钙、氧化钙、氢氧化钙、轻质碳酸钙生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）公司相关人员及安全生产相关制度建立基本情况（二）公司相关人员及安全生产相关制度建立基本情况1.1.相关人员基本情况。相关人员基本情况。董事长李纪宝全面负责公司日常管理；法定代表人李超明（李纪宝之子）不参与公司日常管理和生产经营等活动；厂长赵建东分管公司安全生产工作，并兼公司安全员；李纪元主要负责公司设备检修等相关工作；杨*为公司机修班机修工；徐*为 2020 年 7 月份公司临时雇佣配合机修班开展设备检修作业的机修工，工资由公司按日结算。2.2.安全生产相关制度建立基本情况。安全生产相关制度建立基本情况。公司于 2020 年 2 月份重新编制了安全生产责任制、安全生产管理制度及岗位操作规程；2020 年 5 月编制了有限空间安全管理制度、有限空间作业安全操作规程及有限空间作业工作方案，建立了公司有限空间管理台账。（三）公司相关场所设备、生产工艺及检修基本情况（三）公司相关场所设备、生产工艺及检修基本情况1.1.公司相关场所设备基本情况。公司相关场所设备基本情况。该公司主要分 4 个车间，分别为包装车间、锅炉车间、球磨车间及碳化车间。事故发生场所为碳化车间，该车间共设 12 个碳化塔，其中 6 个在用，其余 6 个停用。碳化塔用于纳米级碳酸钙生产中的碳化工序，主要由塔座、塔身、搅拌系统、换热系统、清洗系统组成，其中主体塔身为钢制圆筒，塔身下部设分气盘。12 个碳化塔均安装在地上，塔与塔之间距离约 0.8 米，塔高约 4.5 米、直径约2.5 米，塔顶设一直径约 0.6 米人孔，人孔至碳化塔底设一人行直梯，12 个碳化塔上部采用钢板铺设作为作业平台，平台四周均设防护栏。2.2.公司碳酸钙生产简要工艺流程。公司碳酸钙生产简要工艺流程。将石灰石原料煅烧，得到氧化钙和二氧化碳，氧化钙经消化之后生成悬浮的氢氧化钙溶液，在碳化塔内通入二氧化碳气体，加入适当的添加剂碳化得到符合要求的晶型碳酸钙浆液，最后对浆液进行脱水、干燥和表面处理，生成碳酸钙产品。3.3.公司近期生产及设备检修相关情况。公司近期生产及设备检修相关情况。2020 年 4 月份以来，该公司主要进行环保整改、设备更换及检修等工作。因试生产过程中发现碳化车间碳化塔内二氧化碳气体输送不均匀，9 月12 日，李纪宝便安排李纪元组织对碳化车间二氧化碳输送管道进行维修。9 月 13 日上午 9 时许，碳化车间碳化作业结束后，作业人员按照作业流程将碳化塔内浆液通过管道输送至均化塔内，并将碳化塔顶部人孔打开，以便观察塔内浆液液位情况。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况2020 年 9 月 13 日 14 时 15 分左右，徐*、杨*根据李纪元安排到碳化车间对碳化塔管道进行维修，因碳化塔上部部分设备电机需要更换螺丝，李纪元便到公司库房去找螺丝。徐*、杨*2 人根据分工，由徐*进入 5 号碳化塔底部进行管道切割和焊接作业（主要用小型切割机将塔底一根管道切断，然后调整管道弯头方向并焊接）。14 时 30 分左右，徐*将管道切割完成后，杨*在碳化塔上部将切割机拉上来时，看到徐*在往人行梯方向走时突然滑倒，杨*立即喊徐*的名字，但徐*没有任何反应，杨*立即从碳化塔人孔顺