包头市大安钢铁有限责任公司“12.06”起重伤害死亡事故调查报告.docx

包头市大安钢铁有限责任公司“12.06”起重伤害死亡事故调查报告2021 年 12 月 6 日 23 时 50 分，包头市大安钢铁有限责任公司发生一起起重伤害事故，造成一名工人经抢救无效死亡。接到事故报告后，包头市应急管理局、内蒙古包头金属深加工园区管理委员会、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位对事故现场进行勘查并召开事故调查处理调度会。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头、昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头市大安钢铁有限责任公司12.06起重伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名安全技术专家及一名法律顾问参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：一、事故单位基本情况包头市大安钢铁有限责任公司成立于 2002 年 6 月 20 日,是经内蒙古自治区经贸委批准成立的钢铁联合企业。该公司注册地址为内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇(包头金属深加工园区),注册资金陆亿元人民币整,公司位于包头市昆区哈业脑包乡,110 国道 689km 处路南,占地 512100m2。公司下设炼钢厂、炼铁厂、烧结厂、制氧厂,是综合炼钢、炼铁、烧结、连铸、制氧于一体的钢铁联合生产线,钢材年产规模达 120 万吨。主要生产普通碳素结构钢和低合金结构钢钢坯,目前,主要产品为 Q235和 B335 钢坯。公司主要职能部门包括生产设备部、安全部、环保部、财务部、供应销售部、行政部、人力资源部、质检部、基建工程部、综合部、保卫部、物流中心等，现有员工约 1100 人。二、事故经过、救援及报告情况2021 年 12 月 6 日 20 点 50 分，大安钢铁公司运行车间检修班长刘 XX 在夜班接班后上了 9#天车平台，9#天车司机刘 XX接到吊运工作任务后与刘 XX 用对讲机联系确认是否能够进行吊运作业，经刘 XX 同意后刘 XX 开始吊运作业。22 时 40 分左右，当班检修车间主任李 XX 联系不到刘长盛，用对讲机呼叫 8#、9#天车司机寻找刘 XX，9#天车司机刘 XX 上大车桁架走台发现刘 XX 摔倒在天车电阻器箱前，头部出血，地面有血迹，刘 XX立即用对讲机通知了检修车间主任李 XX。检修车间主任李 XX 得到刘 XX 通知后，立即带人上车，发现刘 XX 摔倒在天车电阻器箱前，随即上前查看，发现其脉搏显示有微弱跳动，随后立即用电话通知调度室并拨打了 120 急救，同时组织人员用担架将刘 XX 抬到大安公司医务室进行抢救。120 救护车到达现场后，经随车医务人员确认刘 XX 已经死亡。23 点 25 分，大安公司安全部长冯 X 拨打电话将此起事故报告给昆区应急管理局。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工龄籍贯刘 XX男3512 年山西忻州工种伤害程度直接经济损失身份证号码点检死亡预计 100 万元以上14222319861224XXXX四、事故原因分析事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真研究后分析如下（一）从职责分析，（一）从职责分析，9#9#天车的日常点检负责人是丙班班长天车的日常点检负责人是丙班班长张张 X X，8#8#天车的日常点检负责人才是甲班班长刘天车的日常点检负责人才是甲班班长刘 XXXX（非正常工（非正常工作地点）。作地点）。（二）从工序分析，根据工作任务分工，进行天车点检或（二）从工序分析，根据工作任务分工，进行天车点检或维检，首先是由车间主任通知工长，再由工长通知当班班长和维检，首先是由车间主任通知工长，再由工长通知当班班长和调度室，同时通知天车驾驶人员。调度室，同时通知天车驾驶人员。事发时 9#天车并未报告发生故障，现场相关人员也未接到 9#天车需要点检或维检的通知，更无人通知刘 XX 上 9#天车；即便是进行点检或维检也必须是双人协同配合并挂牌完成，但刘 XX 在未和任何人沟通的情况下独自一人上了 9#天车，事发时 9#天车区域内也未发现悬挂检修工作牌（非正常工作内容）。（三）从行走路径分析，刘 XX 如果上 9#天车进行点检，可以从天车北面路程约 20 米的指定登车梯进入，但是他却选择了天车南面路程将近 160 米路况极差的应急通道（通道最窄距离约 0.4 米，人孔最低距离约 1.6 米）进入（行为蹊跷）。（四）从8#和 9#天车驾驶员的询问笔录及大安公司提供的证明材料分析，刘 XX 通知 9#天车驾驶员可以启动天车时说明其已确认自己处在安全位置，但是法医学尸体检验鉴定书（包昆)公（刑技）鉴（尸检）