包头市恒岳混凝土有限公司“6·13”起重伤害死亡事故调查报告.docx

包头市恒岳混凝土有限公司“613”起重伤害死亡事故调查报告2018 年 6 月 13 日 21：30:，我局接到昆区公安分局电话通报：2018 年 6 月 13 日 21 时许，位于固阳大道包头入口 2 公里红坡财沟内的包头市恒岳混凝土有限公司利用汽吊车拆除水泥罐时发生一起起重伤害死亡 1 人事故。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，依法组成了由昆区安监局、昆区公安分局、昆区总工会、昆区市场局、昆区监察委组成的 包头市恒岳混凝土有限公司613陈振林起重伤害死亡事故调查组（以下简称 调查组）。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任单位、责任人的处理建议以及防范措施报告如下：一、事故单位基本情况 1.企业名称：包头市恒岳混凝土有限公司 2.法定代表人：王勇 3.统一社会信用代码：91150203561246705N4.企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）5.注 册 资 本：人民币壹仟万元 6.经 营 范 围：商品混凝土的生产、销售等 7.营 业 期 限：2010 年 10 月 21日至 2020 年 10 月 20 日 8.企 业 住 所：包头市九原区新城乡前口子村二、事故发生时间：2018 年 6 月 13 日 21 时三、事故发生地点：包头市恒岳混凝土有限公司四、事 故 性 质：一般责任事故五、事 故 类 别：起重伤害六、事故伤亡人员情况：姓 名性别籍 贯年龄工种/职务工龄文化程度伤害程度陈振林男五原51汽吊车司机3不详死亡七、直接经济损失：预计壹佰万元八、事故经过：2018 年6 月 12 日包头市恒岳混凝土有限公司因拆迁需要对公司搅拌站内的 3 个水泥罐拆除，刘卫平（生产站长）通过中间人联系到徐工牌 70 吨汽吊车（车牌号：蒙 B73369，车辆所有人：刘世华），谈好吊装价格后，13 日早晨驾驶人员陈振林驾驶汽吊车到达包头市恒岳混凝土有限公司院内，刘卫平告诉陈振林要拆除的水泥罐，并派工人挂钩配合陈振林做拆除水泥罐的工作，因第 1、2 个水泥罐做过敲罐工作，直接吊装拆除。轮到拆除第3 个罐时，先由陈振林用汽吊车的钩头进行敲罐，大约放出 2车散装水泥，18 时许在确认可以吊装的情况下，刘卫平安排工人在水泥罐顶部四耳挂钩，陈振林将汽吊车停在基座北侧，车头向南，启动汽吊车起吊，起吊后陈振林感觉不对，将吊离基座的水泥罐倚靠在操作车间北侧墙外边，驻车后对刘卫平说：自己放不下去了，有 38 吨多，要求在找一台汽吊车辅助一下，便可以放下，刘卫平开始用电话和派人等方式联系另外的汽吊车，中间来过一台汽吊车，看完现场后，车主不同意就走掉了，约 20 时许联系到中联重科牌汽吊车（车牌号：蒙 B47952，车辆所有人：李挨旺）车主，车主派他的儿子看完现场并和陈振林商量之后，电话通知刘飞飞驾驶汽吊车进入现场，将车停在操作车间西侧，车头向东，支车，并对陈振林所吊的水泥罐西侧的两条支腿挂钩，在挂好钩后，刘飞飞、陈振林各自操作汽吊车同时起吊，在水泥罐距地面约 30-40 公分时，陈振林操作的汽吊车主臂从根部断裂，将自己所在汽吊车操作室砸塌，致使陈振林本人被挤在砸塌的操作室内，23 点 47 分消防人员将陈振林救出，经 120 急救人员确诊陈振林已经死亡。九、事故原因：事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：1.直接原因：陈振林、刘飞飞安全意识淡薄，盲目冒险，违反操作规程或违章作业、联合起升操作没有起升计划、方案，且忽略汽车式起重机性能参数表，超载起吊，导致陈振林被断裂的吊臂砸塌操作室挤压死亡。（详见技术鉴定报告）2.间接原因：（1）包头市恒岳混凝土有限公司在拆除水泥罐工程中没有制定相关拆除方案，对现场汽吊车、人员安全管理、监管不到位，未对作业人员进行现场作业前交底，对陈振林严重超载起吊，没有及时制止，尤其对陈振林起吊超载失控后的安全隐患、安全风险认识不到位，现场处置不力，导致事故发生。（2）包头市恒岳混凝土有限公司管理不善，企业安全生产主体责任落实不够，安全制度落实不严导致事故发生。（3）刘世华、李挨旺没有对自己所雇用的汽吊车驾驶人员进行安全教育、培训，尤其没有让驾驶人员熟知汽车式起重机性能参数表、操作规程，驾驶人员教育不严谨，不到位，致使其违反操作规程或违章作业，导致事故发生。（4）根据技术鉴定报告，包头市恒岳混凝土有限公司、刘世华、李挨旺及其汽吊车司机均未认真履行职责。十、事故性质:经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市恒岳混凝土有限公司613陈振林起重伤害死亡事故 是一起一般生产安全责任事故。十一、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：1.陈振林