浙江合达铝业有限公司“9·12”起重伤害事故调查报告.docx

浙江合达铝业有限公司“912”起重伤害事故调查报告2020 年 9 月 12 日 7 时 30 分许，永康市龙山镇浙商回归创业创新园创新大道 27 号浙江合达铝业有限公司发生一起起重伤害事故，造成一名员工死亡。死者：王昌国，男，汉族，贵州省毕节市青场镇*村人，年龄 56 岁，浙江合达铝业有限公司的加砂工。当日接到报案后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委参加，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料、分析研究后，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况浙江合达铝业有限公司成立于 2010 年 3 月 29 日，有效期至 2030 年 3 月 28 日，类型为有限责任公司，统一社会信用代码：913307845528744439，注册资本：伍仟万元整，注册地址为浙江省永康市龙山镇浙商回归创业创新园创新大道 27 号，法定代表人：吴斌，经营范围：铝制品制造、加工、销售；汽车配件制造、销售。吴斌，男，汉族，38 岁，住址：浙江省永康市龙山镇*村，系浙江合达铝业有限公司的法定代表人。二、事故发生经过及事故救援情况2020 年 9 月 12 日，加砂工王昌国正常上班，工作内容是用 2.9 吨行车将装有不同规格型号覆膜砂的硅袋（重约 1.5 吨）吊到自制中转箱里混合，再将混合后的砂子吊到机台上用于各个砂芯岗位做原料。7 时 30 分许，铸造车间的卸砂点有覆膜砂到货需卸货，仓管员陈妙仙没看到王昌国，就四周寻找，发现车间里的行车在中转点，砂子撒了一地，一只硅袋压在中转箱里，一只脚露在中转箱砂子外面。陈妙仙就叫了旁边的模具工黄东军等人帮忙把王昌国从中转箱里救了出来，随后赶到的铸造车间主任张柏打了 120 急救电话，王昌国经 120 救护车送永康市第一人民医院抢救无效后死亡。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因加砂工王昌国安全意识淡薄，安全操作技能缺乏，自我防范意识不强，用行车操作过程中不慎被脱落的硅袋砸中后被砂子掩埋在自制中转箱里窒息导致其死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.浙江合达铝业有限公司未依法落实安全生产主体责任，浙江合达铝业有限公司未依法落实安全生产主体责任，未依法对加砂工王昌国进行岗位操作规程教育和培训，未保证未依法对加砂工王昌国进行岗位操作规程教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识从业人员具备必要的安全生产知识,从业人员未熟悉安全操作从业人员未熟悉安全操作规程就上岗作业。规程就上岗作业。2.2.浙江合达铝业有限公司的法定代表人吴斌未依法履行安浙江合达铝业有限公司的法定代表人吴斌未依法履行安全生产管理职责，未依法组织制定加砂岗位的操作规程，未依全生产管理职责，未依法组织制定加砂岗位的操作规程，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事法督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。故隐患。四、事故性质经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）加砂工王昌国安全意识淡薄，安全操作技能缺乏，（一）加砂工王昌国安全意识淡薄，安全操作技能缺乏，自我防范意识不强，用行车操作过程中不慎被脱落的硅袋砸中自我防范意识不强，用行车操作过程中不慎被脱落的硅袋砸中后被砂子掩埋在自制中转箱里窒息，是导致本次事故的直接原后被砂子掩埋在自制中转箱里窒息，是导致本次事故的直接原因，应负直接责任。因，应负直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）浙江合达铝业有限公司未依法落实安全生产主体责任，未依法对加砂工王昌国进行岗位操作规程教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识,从业人员未熟悉安全操作规程就上岗作业，导致本次事故发生，违反了中华人民共和国安全生产法有关规定，对事故的发生负有责任。建议应急管理部门依据中华人民共和国安全生产法有关规定，对浙江合达铝业有限公司实施行政处罚。（三）浙江合达铝业有限公司的法定代表人吴斌未依法履（三）浙江合达铝业有限公司的法定代表人吴斌未依法履行安全生产管理职责，未依法组织制定加砂岗位的操作规程，行安全生产管理职责，未依法组织制定加砂岗位的操作规程，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安未依法督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。全事故隐患。违反了中华人民共和国安全生产法有关规定，对事故的发生负有责任。建议应急管理部门依据中华人民共和国安全生产法有关规定，对吴斌实施行政处罚。六、整改意见和防范措施（一）永康市应急管理局已于（一）永康市应急管理局已于 20202020 年年 9 9 月月 1212 日依法责令日依法责令浙江合达铝业有限公司暂时停产停业进行整改，下达了现场处浙江合达铝业有限公司暂时停产停业进行整改，下达了现场处