瑞安市康诺斯密胺制品厂“4·2”起重伤害事故调查报告.docx

瑞安市康诺斯密胺制品厂“42”起重伤害事故调查报告2021 年 4 月 2 日，位于瑞安市潘岱街道的瑞安市康诺斯密胺制品厂发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故发生后，受市政府委托，市应急管理局牵头成立由市公安局、市总工会等单位组成的“42”起重伤害事故调查组，对事故进行了调查。5 月25 日，事故调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是一起生产安全责任事故。同时，事故调查组查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。一、事故单位概况及涉事设备情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况瑞安市康诺斯密胺制品厂类型为个体工商户，2017 年 4 月19 日成立，地址位于浙江省温州市瑞安市潘岱街道下湾村，组成形式为个人经营。经营范围：密胺制品制造、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），现有从业人员 14 人，该厂负责人（经营者）为支某。（二）涉事设备情况（二）涉事设备情况瑞安市康诺斯密胺制品厂“42”起重伤害事故涉事设备为济南航天升降机械有限公司生产的液压升降机，由朱某某于2017 年购入安装。升降机安装在该厂车间后走道内，货厢可用面积 1.2 平方米，用于一二楼货物的搬运。升降机附近墙面设置了限定载重量标志、警告标志、安全操作规程及升降机操作按纽。事发时，该升降机液压设备存在漏油现象，未设置相关防坠安全防护装置。二、事故经过及救援情况、监管情况（一）事故经过及救援情况（一）事故经过及救援情况2021 年 4 月 2 日 11 时许，瑞安市康诺斯密胺制品厂工人刘某某下班路过厂内走廊升降机附近，发现地面有漏油现象，且该厂管理人员朱某某被压在升降机下。刘某某大声呼喊朱某某，但朱某某无回应。刘某某遂通知其他工人使用铁杆撬开升降机平台救援，但未成功。随后接报赶来的公安民警、消防救援人员、120 救护人员到达现场后，展开救援行动。消防救援人员利用工具救出朱某某后，经现场医生查看，朱某某已无生命体征，确认死亡。（二）监管情况（二）监管情况该厂所在的下湾村安全生产监管由瑞安市潘岱街道驻村干部（网格长）江某某负责。其于 2021 年 1 月 13 日对事故单位开展安全生产检查、发放限期整改通知书。经江某某复查，该厂问题整改到位，给予通过。该网格干部履职到位。三、人员伤亡情况及直接经济损失该事故造成 1 人死亡。死者朱某某，男，38 岁，湖南省炎陵县人，住址为湖南省炎陵县沔渡镇大江村新屋 35 号，初中文化程度，系瑞安市康诺斯密胺制品厂负责人支某的妻兄，在该厂任管理岗位。事故造成直接经济损失约 40 万元。四、事故原因分析及事故性质（一）直接原因（一）直接原因经现场勘查及询问相关人员分析，事故发生的直接原因为朱某某安全意识淡薄，在发现厂内升降机漏油故障时，明知自己非专业维修人员，仍违反升降机操作规程，在未采取升降机防坠处理等相应安全措施的情况下，在升降机上升状态时冒险进入升降机平台查看升降机故障。升降机平台因故障突然发生下坠，将朱某某挤压致死。（二）间接原因（二）间接原因瑞安市康诺斯密胺制品厂主要负责人支某未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，致使员工安全意识淡薄、违规操作。综合以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）死者朱某某违反操作规程操作，没有采取相应安全（一）死者朱某某违反操作规程操作，没有采取相应安全措施，冒险作业导致事故发生，鉴于其死亡，不再追究其责任。措施，冒险作业导致事故发生，鉴于其死亡，不再追究其责任。（二）支某作为瑞安市康诺斯密胺制品厂主要负责人，未（二）支某作为瑞安市康诺斯密胺制品厂主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生依法履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，致使员工安全意识淡薄、违规操作，导致人产教育培训计划，致使员工安全意识淡薄、违规操作，导致人员死亡的发生。员死亡的发生。其行为已违反中华人民共和国安全生产法第十八条第三项有关规定，对事故负有责任，建议瑞安市应急管理局对其进行行政处罚。六、防范整改措施（一）支某作为瑞安市康诺斯密胺制品厂负责人，要切实履行其安全生产管理职责，认真吸取事故教训，开展全员、全岗位的安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝类似事故再次发生。（二）建议瑞安市潘岱街道办事处加强对类似企业的安全（二）建议瑞安市潘岱街道办事处加强对类似企业的安全生产监督检查，督促相关企业提高安全生产主体责任意识，防生产监督检查，督促相关企业提高安全生产主体责任意识，防止再次发生事