溧阳市上黄志伟建材厂0507煤气中毒较大事故调查报告.docx

溧阳市上黄志伟建材厂2012年5月7日煤气中毒较大事故调查报告 2012年5月7日9时15分左右，溧阳市上黄志伟建材厂（以下简称志伟建材厂）在检修石灰窑（以下简称窑）过程中发生一起煤气中毒事故，造成3人中毒死亡。 事故发生后，常州市、溧阳市、上黄镇等各级领导高度重视，立即赶赴事故现场，全力组织事故救援和善后处理等工作。省安监局对事故的善后和调查处理工作进行指导和督办。常州市人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，于当日成立了“5.7”事故调查组，常州市安监局局长宋明岗担任事故调查组组长，溧阳市委常委、公安局长张培忠担任副组长，市安监、公安、监察、总工会等部门为成员单位，同时，邀请市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组分为现场组、管理组、责任追究组、综合组等4个组开展事故调查，按“四不放过”原则做好事故调查处理工作，严肃认真彻底查清事故原因，依法依规严肃追究有关责任单位和责任人的责任。经事故调查组认真调查、取证、分析，相关情况已经查明。 一、事故单位基本情况 （一）事故单位概况 志伟建材厂，企业地址为溧阳市上黄镇洋渚村委胡巷里村101号，个体工商户，经营者为仲志伟。经营范围为石灰制售，日产石灰约500吨，年产值1850万元，正式职工12人。 （二）事故相关单位概况 上黄镇民间修筑窑施工队伍，无工商营业执照，施工组织者为吴祖福。 （三）事故单位主要设备和工艺流程 发生事故的石灰窑高30米，外径12米，窑膛内径5.5米，石灰窑主要工艺流程是预热--煅烧--冷却--卸灰。石灰窑基本构造为窑体、上料装置、布料装置、燃烧装置、卸灰装置、除尘装置等。 二、事故概况 1．事故发生时间：2012年5月7日9时15分左右 2．发生地点：溧阳市上黄志伟建材厂石灰窑 3．伤亡情况：3人死亡 4．伤亡者情况 吴祖福男55岁溧阳市上黄镇前中村委吴家头村31号身份证号：320423********19 吴夕保男46岁溧阳市上黄镇前中村委吴家头村19号身份证号：320423********19 吴建林男46岁溧阳市上黄镇前中村委吴家头村65号身份证号：320423********11 5．事故类别：中毒和窒息 6．经济损失：250余万元 三、事故经过 5月5日，建材厂仲祖福约吴祖福到企业商定窑蒸口的耐火砖维修施工方案。二人口头商定的作业方案为：停鼓风机，铺上、下各一层石子和石英砂防止烟气逸出，用四个上下贯通的铁皮油桶叠垒做成烟囱集中排放烟气。 5月7日上午7时左右，吴祖福带9名施工人员按照5日商定的作业方案开始作业。先关停窑底部鼓风机并打开窑顶的两台排风扇，在窑膛中央放置了两个叠垒油桶（单个油桶高1.2m，直径0.8m），油桶顶部与窑口基本齐平，油桶周边摊铺了各一层0.1m厚的石子和石英砂，并约定每五分钟换一人进入窑膛作业以防止一氧化碳中毒。由于石灰窑并未停窑，第一块模板搭好后，底部的石料发生了沉降，铁皮油桶上端已低于窑顶口2米。9时15分左右，吴建林下到窑膛内准备设立第二块模板时，突然晕倒在窑膛内。志伟建材厂现场职工黄树高发现后立即呼叫并指挥拿绳子和口罩救人。吴夕保、吴祖福闻讯后未采取任何安全防护措施先后下到窑膛内救人也相继中毒晕倒。其他窑口工作人员戴口罩、系安全绳到窑膛内将三名中毒人员救出送往医院抢救，均抢救无效死亡。 四、事故原因 经勘查，事故现场无有毒有害气体报警装置，死者身上也未配备任何有毒有害气体个体防护用品；现场职工用来救援中毒者所用的口罩也只是复式防尘口罩。 事故调查组经现场勘查、查阅资料、人员询问等调查、取证和分析，认为本次事故原因如下： （一）直接原因 施工队在维修过程中，窑内煤炭不完全燃烧产生了大量高浓度的一氧化碳（事故救援后经溧阳市环境监测站检测现场一氧化碳浓度3200mg/m3），《工作场所有害因素职业接触极限》（GBZ2-2007）中规定一氧化碳短时间接触容许浓度为30mg/m3)；作业人员未采取有效的防护措施冒险进入窑膛内作业，吸入高浓度的一氧化碳气体中毒死亡，这是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因 1．吴祖福带领的施工队虽有二十多年的修筑窑经验，但无生产经营资格；从业人员未经安全生产教育培训，缺乏密闭空间安全生产知识；作业前未进行煤气检测，在作业的过程中未携带报警仪，未佩戴相应的个体防护器具；没有制定应急救援预案，在发生中毒事故后盲目施救，造成事故的扩大。 2．志伟建材厂违法将石灰窑维修项目发包给不具备安全生产条件的吴祖福施工队，且未签订安全协议，也没有按石灰窑集中管理区要求提前向山资站提出修窑申请，安全生产主体责任未落实。 ３．志伟建材厂实际控制人仲祖福，作为企业安全管理