闽侯县尚干镇福州宏锋玻璃制品有限公司“5.5”一般物体打击事故调查报告.docx

闽侯县尚干镇福州宏锋玻璃制品有限公司“5.5”一般物体打击事故调查报告2023 年 5 月 5 日 11 时 57 分，在闽侯县尚干镇福州宏锋玻璃制品有限公司内发生一起玻璃意外滑落割伤现场一名员工，经抢救无效死亡的事故。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的有关规定，县政府于 2023 年 5 月 9 日成立了由县应急管理局、公安局、商务局、总工会组成的福州宏锋玻璃制品有限公司“5.5”一般物体打击事故调查组，同时邀请县纪委监委派人参加，并委托福建有容安全环保科技有限公司进行事故技术鉴定及原因分析。调查组依照法定程序，对本起事故展开了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况福州宏锋玻璃制品有限公司，统一社会信用代码：91350121791768939K；成立时间：2006 年 8 月 11 日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈依锦；注册地址：闽侯县尚干镇龙醒村；经营范围：玻璃零售、批发，玻璃加工制镜(以上经营范围凡涉及国家有专项专营规定的从其规定)（一）事故车间情况介绍（一）事故车间情况介绍该公司属自建房，车间为钢构筑物，长 150m，宽 40m，厂房设置有两条生产线，其中一条停用，一条在线生产。生产线分四段，分别四个人负责，第一段是上片区域，由杨某某（死者）负责；第二段是镀膜区域，由赵明华负责；第三段是上漆区域，由陈尊旺负责；第四段是成品检查区域，由方有昌负责。每个流水线间隔 30-40 米左右（详见附图）。（一）人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成 1 人死亡（死者姓名：杨某某，男，汉族，1976 年*月*日出生，身份证号码：4112231976*，户籍住址：河南省灵宝市*），直接经济损失约 170 万元。二、事故发生经过与应急处置评估情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过5 月 5 日上午，杨某某在车间生产线第一段玻璃上片区域作业。上午 11 时 57 分左右，玻璃上片机电动吸盘在吸玻璃时出现异常，同时吸起两片玻璃（正常状态下电动吸盘只会吸起一片玻璃），往机器平台上倾斜时，后片玻璃下滑落到放置玻璃的铁架上，冲击到架子上的玻璃，造成后片玻璃和架子上的玻璃破裂。由于架子围挡未关闭，破裂的玻璃顺势滑落，玻璃碎片砸到杨某某右大腿内侧，致使杨某某大量出血。（二）应急处置评估情况（二）应急处置评估情况事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”电话。杨某某经闽侯县第二医院 120 救护车随车医生抢救无效死亡。目前，死者（杨某某）的善后工作已处理完毕。经评估，本次事故应急处置过程中，各方响应及时，措施得当，未因处置不当造成事态扩大。三、事故原因分析与性质认定（一）事故直接原因（一）事故直接原因事故调查组经过深入调查和综合分析，认定事故发生的直接原因是死者（杨某某）安全意识薄弱、思想麻痹，在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡，致使安全防护失效，导致了事故的发生。（二）事故间接原因（二）事故间接原因福州宏锋玻璃制品有限公司安全生产主体责任落实不到位：1.未制定生产安全事故应急救援预案；2.对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证车间员工熟悉岗位安全操作规程、掌握安全操作技能、了解事故应急处理措施；3.未能有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，作业现场安全隐患排查不到位，未能及时发现并制止死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的违规操作行为。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，该事故是一起因工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。四、有关责任单位存在的主要问题福州宏锋玻璃制品有限公司，系事故发生单位，未制定应急救援预案，未按规定对员工开展安全生产教育和培训工作，违反了安全生产法第二十八条第一款1的规定；福州宏锋玻璃制品有限公司对作业现场安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的事故隐患，违反了安全生产法第四十一条第二款2的规定。五、对相关责任人员及单位的处理意见（一）对相关责任人员的处理意见（一）对相关责任人员的处理意见1.杨某某，系福州宏锋玻璃制品有限公司员工，安全意识薄弱、思想麻痹，在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡，致使安全防护失效，导致了事故的发生，其对本事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。2.2.林芳冰，系福州宏锋玻璃制品有限公司安全员。林芳冰，系福州宏锋玻璃制品有限公司安全员。未尽到作业现场安全生产管理职责，未认真检查本单位安全生产状况，未能及时排查出死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的事故隐患；未能及时制止和纠正死者的违规作业行为；其行为违反了安全生产法第二十五条第（五）项、第（六）项（五）项、第（六）项33的相关的相关规定