山东省润铭新型建材有限公司“1·24”一般机械伤害事故调查报告.docx

山东省润铭新型建材有限公司“124”一般机械伤害事故调查报告2022 年 1 月 24 日凌晨 2 时 05 分许，山东省润铭新型建材有限公司 3 号生产线发生一起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等法律、法规，邹城市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市工信局、北宿镇人民政府等单位组成的山东省润铭新型建材有限公司“124”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市纪委监委、市检察院派员参加。事故调查组根据需要，邀请有关专家参与事故调查，形成了专家论证分析报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况。（一）事故单位情况。山东省润铭新型建材有限公司（以下简称润铭公司），公司统一社会信用代码 91370883MA3T145R8H，法定代表人周海涛，注册地址：山东省济宁市邹城市西外环路 566 号北邻。经营范围：混凝土、砂浆、干混砂浆、预拌砂浆、灌浆砂浆、保温砂浆、机制砂、水泥制品的生产、销售；混凝土外加剂、砂浆外加剂、沙子、石子、五金电料、建筑材料、装饰材料、化工产品（除危险品）批发及零售；建筑垃圾处理；预制砂浆专用设备租赁；砂石料烘干；环保技术开发和推广服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限为 2020 年 5 月 12 日至长期有效。(二)事故单位发包情况润铭公司作为发包方，将 3 号生产线新建厂房及生产线，购买、安装设备、自主开展生产经营活动发包给自然人夏培根（身份证号：370883*0014），双方签订了机制砂生产项目合作协议，同时润铭公司为方便管理，将夏培根任命为公司生产厂长，专职负责管理 3 号生产线。润铭公司 3 号生产线项目于 2020 年 9 月 2 日取得环保审批意见（济环报告表（邹城202081 号），2021 年 8 月由润铭公司完成自主验收，并出具了竣工环境保护验收意见。（三）事故现场运营管理情况（三）事故现场运营管理情况润铭公司未与夏培根签订专门的安全生产管理协议，未 明确各自的安全生产管理职责，未对安全生产工作进行统一协调管理。生产经营方面由夏培根负责采购原料、生产、销售产品（机制砂），润铭公司按原材料 5 元/吨的价格收取管理费，并负责税费缴纳。郑庆军与卢庆峰是夏培根的工作人员，主要职责是负责机器运行和维修工作，工资由夏培根支付。二、事故发生经过及救援情况2022 年 1 月 24 日 1 时 20 分左右，润铭公司 3 号生产线工作人员卢庆峰、郑庆军在工作过程中，听到破碎机有异响，于是就停止机器，开展破碎机维修作业，卢庆峰维修破碎机的内部，郑庆军维修破碎机上部的滚筛。1 时 55 分左右郑庆军完成自己负责的维修作业后，就与卢庆峰商定，等卢庆峰完成自身负责的维修任务后，就进行开机测试。之后郑庆军就去了厕所，等郑庆军再次返回时，并没有在作业现场发现卢庆峰，他就以为卢庆峰完成维修作业后也去了厕所。2 时 05 分，郑庆军在没有再次探寻卢庆峰确切位置的情况下，就到配电室打开破碎机开关进行维修测试，但是打开机器之后，发现机器运转不顺畅，他随即停下机器再次到破碎机平台上进行检查，就发现破碎机平台上有卢庆峰的手电筒，机器口旁边有血迹，走近之后就看到卢庆峰在破碎机里面。于是，郑庆军立即向在公司值班的杨文波报告。杨文波先后拨打了110、119、120 等救援报警电话。5 时 30 分，被困人员卢庆峰被救出，经 120 急救人员确认，其已无生命迹象。事故发生后，邹城市应急局、公安局、北宿镇政府及有关部门负责同志立即赶赴事故现场开展应急救援工作。三、事故造成的人员伤亡情况死亡人员情况：卢庆峰，男，52 岁，住址：邹城市北宿镇西沙村平安路 11 号，身份证号：370825*2313。四、事故发生原因和性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因1、直接原因经专家现场勘察、查阅资料和调查询问综合分析确定。工作人员郑庆军，安全意识淡薄，违反企业破碎机安全操作规程中“开机前，对设备所有固件、运转件及联接件应作全面、仔细检查，验明全系统已具备安全生产条件后，方可发出警报，按操作程序开机”的规定，严重违章作业，擅自开启机器，导致卢庆峰被卷入机器内受机械伤害后死亡，是事故发生的直接原因。2、间接原因（1）润铭公司对工作人员安全生产教育和培训不规范，未