漳州东墩污水处理有限公司“9.14”淹溺亡人事故调查报告.docx

漳州东墩污水处理有限公司“9.14”淹溺亡人事故调查报告2020 年 9 月 14 日漳州东墩污水处理有限公司预处理车间发生一起人员掉入曝气沉砂池淹溺亡人事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号令）规定，2020 年 9 月 15 日，龙文区政府迅速成立了由区应急局牵头，龙文公安分局、区总工会、区住建局和蓝田街道等单位为成员的漳州东墩污水处理有限公司“914”淹溺亡人事故调查组，同时邀请市国资委、市住建局和区监察委派员参加，对事故展开了调查。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况漳州东墩污水处理有限公司（以下简称东墩污水公司）：地址：漳州市龙文区东墩村，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：卢敏洲，统一社会信用代码：91350600MA32TYTMXB,排污许可证编号：350603-2017-000019，行业代码类别：C4620 污水处理及其再生利用。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 9 月 14 日，8：10 左右漳州东墩污水处理有限公司巡视组的杨铁顺、高魏晟在一期预处理车间进行巡视；2 名外协工人进到车间的砂水分离器旁砂砾堆放处清理垃圾时，看到杨铁顺、高魏晟在 A 区刮砂桥上；8：30 左右，巡视组的卢健勇到预处理车间进行巡视，9：00 左右离开车间回办公室时，看见杨铁顺、高魏晟在 B 区刮砂桥上；9：20 左右设备部的工作人员进车间维修 B 区有故障的刮砂桥时，有看到高魏晟在 A区刮砂桥上；9：40 左右杨铁顺电话交代卢健勇来车间观察 B区刮砂桥维修情况后，就离开预处理车间去其他车间时高魏晟仍在 A 区巡视；10 点左右杨铁顺到预处理车间未看到员工高魏晟，他在现场观察刮砂桥运行情况，让卢健勇先回办公室，10：30 左右他电话问卢健勇有无看见高魏晟，卢健勇说没有看见，11：00 左右到办公室他还是没看见高魏晟；11:10 左右杨铁顺电话联系不上高魏晟，上报公司，公司相关负责人接报后组织开展寻找，没有找到；期间，与高魏晟家人联系，也无消息；15:00 左右公司总经理组织相关人员进行分析，怀疑有可能掉入曝气沉砂池，立即联系潜水专业救援队伍进行救援，16:45左右潜水人员在曝气沉砂池内发现高魏晟，经观察初步判断无生命体征。18：42 左右从曝气沉砂池中打捞起高魏晟遗体。（二）事故救援情况（二）事故救援情况16：47 东墩污水处理公司卢敏洲总经理向漳州发展水务集团报告，随后向 110、120 报警，并陆续向漳州发展集团、蓝田街道、区应急局、区住建局及市住建局等相关单位报告。110、120 接警后迅速到达事故现场，开展相关工作。蓝田派出所、区应急局、区住建局、蓝田街道、市住建局、漳州发展集团等单位负责人随后相继赶赴事故现场，组织现场处置，指导善后工作。120 在到达事故现场后，确认已无生还希望后，与东墩污水公司和 110 出警人员及家属协商，后续事宜由殡仪馆进行处理。公安部门经对现场进行勘查，排除他杀。死者（高魏晟）家属自愿放弃法医学检验鉴定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者：高魏晟，男，46 岁，漳州芗城人，身份证号码：350600197*0902*。直接经济损失 112.45 万元。四、事故发生的原因和事故性质根据现场勘查、调查取证和漳州东墩污水处理有限公司“914”人员淹溺死亡事故分析意见书，综合分析认为：（一）事故直接原因（一）事故直接原因高魏晟在巡检过程中，违反曝气沉砂池安全操作规程，未按规定的巡视路线，进入刮砂桥走道运行区域，且未按要求佩戴安全绳，不慎失足跌落至曝气沉砂池内，导致淹溺死亡，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因（二）事故间接原因东墩污水公司安全生产主体责任不落实：一是安全生产制度落实不彻底。一是安全生产制度落实不彻底。公司制定的安全生产管理制度有对巡视员巡视工作过程中至少 2 人以上、严格遵守巡视路线及如何配戴劳动防护用品有明确规定，但对在实际巡视工作中存在的少于 2 人、未按规定配戴劳动防护用品和未按规定巡视路线巡视等违规行为督促检查工作未严格落实到位。二是安全生产操作规程不完善。二是安全生产操作规程不完善。对企业存在的安全风险进行了辨识，但没有组织制定针对刮砂桥走道作业区等危险区域安全进入的可操作性的安全操作规程。三是安全生产教育培训不到位。三是安全生产教育培训不到位。查看相关培训和劳动用品发放记录，未组织开展曝气沉砂池存在淹溺风险、进入刮砂桥走道作业区存在风险、劳动防护用品配戴使用和发放管理等方面的安全培训教育。四是现场安全隐患消除不及时。四是现场安全隐患消除不及时。虽然在安全操作规程上明确了曝气沉砂池的巡检路线，但在曝气沉砂池现场区域未明确标识巡检路线；未针对曝气沉砂池存在淹