启东市江苏京沪重工有限公司7.2亡人事故调查报告.docx

启东市江苏京沪重工有限公司 7.2 亡人事故调查报告2018 年 7 月 2 日 19 时 30 分许， 位于启东市海工船舶工业园海工大道 3001 号的江苏京沪重工有限公司，新车间外场地潍坊桥底板安装作业现场，发生一起伤害事故，造成装配工李学雷受伤，李学雷后被送至医院医治，于 7 月 3 日上午死亡。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，监察委、公安局、总工会及海工船舶工业园管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位概况江苏京沪重工有限公司（以下简称京沪重工） ，统一社会信用代码：91320681071014987K；类型：有限责任公司；住所：启东市海工大道 3001 号；法定代表人：王晓波；注册资本：42300 万元整； 成立日期： 2013 年 6 月 8 日； 营业期限： 2013年 6 月 8 日至 2033 年 6 月 7 日；经营范围：海洋工程专用设备、海洋船舶、金属结构、水工机械、压力容器、港口起重机械、建筑工程用机械、环境保护专用设备、冶金专用设备的设计、制造、安装；建筑工程设计、咨询、施工；建筑工程机械与设备租赁；金属材料销售；经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。安全生产许可证编号：苏 JZ 安许证字【2014】063022。建筑业企业资质证书编号：D232041461，资质类别及等级：钢结构工程专业承包贰级；有效期：2020年 12 月 21 日。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 7 月 2 日傍晚 7 点 30 分许， 在京沪重工新车间 50 吨、150 吨外场地，装配班组正在进行潍坊桥构件的安装作业，构件高 2.7 米、宽 2.72 米、长 13.6 米，每一个构件顶部无盖板，底板均预留人孔洞，人孔洞尺寸 60 厘米28 厘米，距离地面高度 76 厘米。构件被安放在东西向胎架上进行安装，胎架从南往北共有 8 排，每排 7 个。装配工李学雷和搭档王连杰在完成第 3 排东头第一个胎架上的潍坊桥构件安装后，李学雷站在该构件底板上向南跨到第二排东头的构件底板上，结果一只脚跨进人孔洞中，导致腰部受伤，即被送到启东市中医院救治，当晚 10 点左右转院至南通大学附属医院进行治疗，7 月 3 日上午 8 点左右死亡。三、调查取证情况1、京沪重工安环部部长张善祝、装配班组长曹爱军、工人王连杰、赵国朋等人的笔录材料显示，装配工进行安装作业时要在构件上走动，构件上的人孔洞平时是有盖板的，而在进行安装作业的时候人孔洞的盖板要打开以便安装隔板。王连杰是李学雷的下手，辅助李学雷作业。2018 年 7 月 2 日晚7 点 30 分许，李学雷在完成第一个构件的安装后，指挥王连杰打开了第二个构件底板人孔洞的盖板，李学雷随即在两个构件上走动，导致事故发生；在打开的人孔洞处未设置任何警示标志。2、京沪重工安环部在 2018 年 6 月 8 日向生产部开出的江苏京沪重工有限公司安全文明施工通知单中对人孔洞的安全防护专门作出了相应的要求，要求施工时生产部、安环部及装焊小组人员针对人孔洞采取必要的安全预防措施，并安排专职安全员全程监控。3、京沪重工分管生产和安全的副总马顺忠、装配班组长曹爱军、安环部专职安全员施建康的笔录材料显示，马顺忠每周带队对潍坊桥外场地作业现场进行检查；曹爱军及施建康每次安装作业时均全程在作业现场巡查，事故发生时曹爱军和施建康正在巡查其他地方。4、京沪重工提供的相关台账资料和工人王连杰、赵国朋的笔录材料显示，京沪重工对从业人员进行了安全生产教育和培训，并经过考核合格；公司安全总监马顺忠、安环部部长张善祝、安全员施建康等人均持证上岗。四、事故造成的人员伤亡和经济损失本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失 90 余万元人民币。李学雷：男，汉族，1975 年 3 月 20 日出生，住址：河南省滑 县 道 口 镇 道 城 路 南 140 号 ， 身 份 证 号 码 ：410526*5956。五、事故发生的原因和性质（一）直接原因作业现场装配工李学雷，安全意识淡薄，在人孔洞的盖板已经打开的情况下，未采取安全防范措施在构件上行走，是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因京沪重工没有在潍坊桥构件安装作业现场的人孔洞处设置明显的安全警示标志；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及对责任者的处理意见（一）相关责任人1、李学雷：潍坊桥构件装配工人，安全意识淡薄，在人孔洞的盖