麻醉记录单标准WS 329-2024.pdf

《麻醉记录单标准》讲解了麻醉记录单在医疗机构使用中的各项规定和技术要求。该标准替代了2011年的同名标准，并进行了多方面改进。麻醉记录中手术者、麻醉者名称更改为手术医师、麻醉医师，同时加入了麻醉护士角色及身体质量指数指标。新增呼吸参数和体温的记录规范，麻醉小结部分增添了关于气管导管拔除等重要操作记录的要求。离室信息调整后，引入出室前麻醉后恢复评分。附录A增加了ASA分级对于特殊患者人群处理方式的内容。文件涵盖了对记录纸材质的选择和书写工具以及方法的具体规定，比如强调用蓝黑墨水或碳素墨水书写并保持字迹耐久，采用医学术语表达确保文字清晰与准确，明确当单页无法满足需求时的处理办法，包括附页内容完整性和特殊情况单一性原则，错字处理需保留下修改痕迹。此外还对纸质及打印记录签名制度予以明确规定。为保证麻醉记录的质量和可追踪性，明确了各级医务人员审查修改记录的责任，尤其规定了实习医务人员等书写的记录需要上级人员审核。电子病历中的麻醉记录需与本标准要求一致，涵盖麻醉实施前后所有必要的医疗数据。

《麻醉记录单标准》适用于我国境内所有级别和类别的医疗卫生机构，及其涉及进行手术相关麻醉操作的专业医疗人士，如手术医师、麻醉医师和麻醉护士等。这一标准不仅为医院提供了具体的指导方针以提升麻醉记录的准确性和完整性，也为各级医务人员之间的合作交流提供了依据，从而更好地保障患者的医疗安全。该文档特别注重记录的及时性和真实性，在不同情况下的麻醉细节，为可能发生的突发状况预留了解决机制，帮助医务人员更加严谨、全面地记录整个麻醉过程中的各种重要信息，确保在术后或出现特殊情况时能够提供完整的参考资料，进而提升整体医疗服务的质量和安全性。