作业前未告知所加工物料存在的有毒有害因素作业未防护！职业性急性混合性气体重度中毒事故两人中毒！.docx

作业前未告知所加工物料存在的有毒有害因素，作业未防护！职业性急性混合性气体重度中毒事故两人中毒！ 2018年7月30日，永兴县柏林镇元宝货场内发生一起以砷化氢为主的职业性急性混合性气体重度中毒事故，造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失121.43万元。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，依法按程序对事故进行了调查，通过技术认定、调查取证、综合分析，查明了事故经过、人员伤亡情况、事故原因及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 一、相关单位基本情况 （一）元宝货场概况 元宝货场成立于2016年6月，位于永兴县柏林镇行政区域原柏林工业园内，占地面积约2000m2，主要从事为他人提供冶炼物料贮存、转运场地服务业务，按重量收取费用。元宝货场未办理任何证照和手续。 （二）柏林镇政府 1、主要工作职责 落实属地管理职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查；向生产经营单位宣传并督促贯彻落实上级党委、政府安全生产经营的方针、政策，落实上级党委、政府及部门安全生产工作部署；督促企业做好安全隐患排查治理和整改工作；上报企业的重大安全隐患；检查企业职工安全教育与培训的落实情况；负责辖区内打非治违工作，在本行政区域经常性开展打非治违巡查，打击非法生产经营行为，取缔非法生产经营场所。 2、工作开展情况 2017年8月份柏林镇人民政府参与了永兴县环保公安执勤室、环保局监察大队和环保局固体废物管理站对元宝货场在内的3家货场的联合整治行动。2018年1月19日，柏林镇开展了一次打非治违行动，主要是对元宝货场进行了检查，根据元宝货场未办理任何证照、非法运营的情况，柏林镇安监站对元宝货场主李*保进行了调查问话，并对柏林镇元宝货场下达了关闭取缔通知书，要求元宝货场主李*保按照“四个不留”的标准将元宝货场拆除关闭到位。但柏林镇安监站打非治违工作整治不彻底，虽对元宝货场下达了关闭取缔通知书，但未及时进行跟踪督促元宝货场按照“四个不留”的标准自行拆除关闭到位。 （三）县环保局固体废物管理站 1、主要工作职责 贯彻执行国家、省、市关于固体废物污染环境防治的法律法规、方针政策和技术规范；拟定全县固体废物管理工作的实施办法；负责危险废物经营许可证的初审和日常监督管理工作；负责全县化学品和新化学物质的环境管理工作；负责对全县固体废物和危险废物的转移、贮存、处置等活动进行监督管理；监督全县有毒有害化学物品及放射性废物的贮存和处置工作；负责对永兴县辖区内的危险（医疗）废物处理单位及设施运行进行监督管理，协助处置突发性危险废物、危险化学品污染事故和纠纷；负责全县固体废物申报登记管理工作，组织开展全县固体废物污染防治专项调查工作，建立全县固体废物管理的动态档案及相关数据库；负责全县冶炼行业废旧物资原料的认证工作；承担转入（出）我县贮存、处置危险废物和可用作原料的废物进口的初审工作。 2、工作开展情况 2017年8月份，县环保局固体废物管理站、县环保局监察大队、永兴县环保公安执勤室联合柏林镇政府对元宝货场在内的3家货场进行了全面整治，下达了责令限期改正通知书，要求企业将场内的所有物料进行清理，并取缔了这3家货场，县环保局固体废物管理站对未取得危险废物经营许可从事危险废物贮存的3家货场的老板进行了约谈。但县环保局固体废物管理站没有及时发现曹*南非法转移、处置危险废物，在发现元宝货场存在未经许可从事贮存、处置危险废物经营活动时，未依法查处到位。 二、事故发生、抢救经过及报告情况 （一）事故发生及抢救经过 7月29日曹*南聘请李*炬处理一批冶炼物料，重约16.9吨，主要工序为破碎和粉碎，作业所需破碎机、粉碎机和铲车等设备均由李*炬提供。 7月29日下午15:30至18：30，李*炬、李*南和*超三人（李*南为李*炬妻子，*超为李*炬和李*南的女婿）一起对曹*南的物料进行破碎，李*炬负责开铲车把冶炼物料装入破碎机，李*南负责控制破碎机开关，*超配合李*南、李*炬工作。7月30日7:30至10:30许，李*炬和李*南2人对前一天破碎后的物料再次进行粉碎作业，*超因故未参加，当天李*炬负责把破碎后的冶炼物料铲到粉碎机进行粉碎，李*南负责把不能粉碎的杂物选出。7月30日10：30左右李*炬和李*南均出现身体不适，两人停工回家休息，回家后出现呕吐、腹泻、腰腹痛、抽搐等症状，11:30李*炬和李*南家人误以为中暑将其2人送往柏林镇一诊所治疗，期间李*南出现小便带血色，经诊所医生建议送往永兴县第一人民医院，永兴县第一人民医院见病情严重便立即转诊到郴州市第一人民医院中心医院急诊科，经医院临床诊断2人均为急性砷化氢重度中