事故归因理论—人物合一归因理论.docx

事故归因理论人物合一归因理论现代化工业蓬勃发展，使生产中物的状态越来越复杂，积聚的能量越来越大。人们发现引发事故的非人为因素越来越突出，人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因。20 世纪 60 年代，Bird、北川彻三等人的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。轨迹交叉理论认为，事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果；能量释放理论（1961 年 Gibson 和 Haddon 等）认为，人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故；而 Johnson 等许多学者甚至指出，物的不安全状态较人的不安全行为对事故后果的作用更大。随着人机工程学的出现和发展，人们还提出了人一机一环境共同作用导致生产事故的看法，认为环境也是诱发事故的一个因素。人物合一理论反应了人们对事故归因在时（连锁过程）空（人、机、环境）上的较为全面的、完整的认识。这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。1 轨迹交叉论1.1 轨迹交叉理论的提出海因里希曾经调查了美国的 75000 起工业伤害事故，发现占总数 98%的事故是可以预防的， 只有 2%的事故超出人的能力所能达到的范围， 是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占 10%.根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。后来， 这种观点受到了许多研究者的批判。 根据日本的统计资料， 1969年机械制造业的休工 8 天以上的伤害事故中，96的事故与人的不安全行为有关，91的事故与物的不安全状态有关；1977 年机械制造业的休工 4天以上的 104638 件伤害事故中与人的不安全行为无关的只占 5:5%，与物的不安全状态无关的只占 16.5%。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时， 生产装置、 生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。提出人的不安全行为或（和）物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。正如约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论认为，在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。1.2 轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因间接原因直接原因事故伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。（1）人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面：a.生理遗传、先天身心缺陷；b.社会环境、企业管理上的缺陷；c.后天的心理缺陷；d.视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；e.人的不安全行为。(2)物的因素运动轨迹。在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：a 设计、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，设计计算错误或结构不合理，错误的加工方法或操作失误等造成b 工艺流程上的缺陷；c 使用、维修保养过程中潜在的或显现