北京高安屯垃圾焚烧有限公司 “8·14”一般生产安全事故调查报告.docx

北京高安屯垃圾焚烧有限公司 “814”一般生产安全事故调查报告一、基本情况(一)事故单位基本情况北京高安屯垃圾焚烧有限公司，注册住所为北京市朝阳区高安屯北街 2 号院 502 号楼， 注册资本人民币 27400 万元，公司总经理王炳胜，公司类型为有限责任公司，经营范围：应用焚烧垃圾产生的热能生产、供应电能；建设、经营、管理、维护垃圾处理设施。(二) 事故现场基本情况北京高安屯垃圾焚烧有限公司厂区位于北京市朝阳区金盏乡朝阳循环经济产业园内，占地面积 46667 平方米。垃圾处理主要工艺包括垃圾进厂贮存系统、垃圾焚烧及烟气处理系统、余热回收发电系统和渗沥液处理系统。事发地点位于厂区东侧渗滤液处理系统的西管廊，该管廊为地下结构，长、宽、高分别为（44.83.03.35）米，管廊的南北两端设有出入口。管廊内安装 5 台离心通风机（以下简称风机） ，作用是将渗滤液在预沉池、水解酸化池、调节池进行预处理过程中产生的臭气（主要成分为挥发性脂肪酸、醇类、乳酸、氨、二氧化碳、硫化氢等；因渗滤液的来源、数量、天气等原因导致所产生气体数量不固定）抽排至焚烧炉。其中，1#、2#风机为调节池抽气； 3#、 4#风机为预沉池和水解酸化池抽气；5#风机为管廊内抽气。5 台风机排风管道并联安装在主排风管道上（压力 0.7-1.3kPa 之间） 。风机 24 小时运行，把预处理系统产生的臭气通过主排风管道汇集后排至焚烧炉焚烧。（见下方风机安装示意图）二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2021 年 8 月 14 日 10 时 30 分，北京高安屯垃圾焚烧有限公司电气专业值班人员，在渗滤液处理系统西管廊进行日常巡检时发现 1#风机进风口连接软管（PVC 材质，直径310mm，长度 450 mm）破裂，随即向当班值长报告，值长通知渗滤液系统值班人员到现场核查。10 时 38 分，渗滤液主控室值班员刘慧超使用对讲机通知当班值班员韩志英核查情况，韩志英接到通知后第一次进入西管廊。10 时 43 分，韩志英从西管廊返回地面，到渗滤液处理系统东侧风机控制柜处关停 1#风机，后第二次进入西管廊。10 时 46 分， 韩志英再次返回地面， 到渗沥液检修间取“禁止操作牌”警示牌和关闭阀门的扳手。10 时 58 分，韩志英携带警示牌和扳手第三次进入西管廊，在关闭 1#风机进风口阀门过程中晕倒。（二）应急救援情况11 时 18 分，渗滤液主控室人员用对讲机多次呼叫韩志英无应答，感觉情况异常后安排刘慧超等两人到西管廊查看情况。 两人到达西管廊南侧入口扶梯处发现韩志英晕倒在 1#风机出风管道与西墙壁之间， 距离扶梯最下方台阶约 3 米处。两人立即返回地面查看风机控制柜状态， 发现 1#风机处于关停状态，2#、3#、4#、5#风机处于正常运行状态。刘慧超第一时间将 2#、3#、4#、5#风机关停，并将情况报告给生产技术部经理邓卫星。11 时 21 分，邓卫星到达事发现场，命令现场人员去取正压式呼吸器，并通知当班值长组织救援。在等待救援过程中，刘慧超见情况紧急，进入西管廊营救韩志英。邓卫星发现刘慧超进入西管廊后，立即站在出入口扶梯台阶上劝返刘慧超。刘慧超将韩志英营救至扶梯下方台阶处晕倒，邓卫星站在扶梯上营救刘慧超时也晕倒。11 时 25 分，当班值长组织人员到达事发现场，并佩戴正压式呼吸器进入西管廊，刘慧超、邓卫星、韩志英三人相继被救出。刘慧超、邓卫星经过心肺复苏很快恢复自主呼吸和意识，韩志英无反应，现场人员拨打“120”急救电话和“110”报警电话。11 时 45 分， “120”急救车到达事发现场，将三人送至首都医科大学附属朝阳医院抢救，韩志英经抢救无效死亡。刘慧超、邓卫星经治疗后于 8 月 30 日出院。（三）伤亡人员情况1. 韩志英（男，31 岁，河北人） ，系北京高安屯垃圾焚烧有限公司渗滤液专业值班员，事故中死亡。经北京市公安司法鉴定中心鉴定，韩志英符合硫化氢中毒死亡。 （鉴定书编号：2021BL0101）2. 刘慧超（男，30 岁，河北人） ，系北京高安屯垃圾焚烧有限公司渗滤液专业值班员，事故中受伤。经首都医科大学附属北京朝阳医院诊断为： “窒息性气体中毒、 硫化氢中毒、心肌损害、肺部感染”。 （病案号：1678924）3. 邓卫星（男，47 岁，江苏人） ，系北京高安屯垃圾焚烧有限公司生产技术部经理，事故中受伤。经首都医科大学附属北京朝阳医院诊断为： “窒息性气体中毒、硫化氢中毒、心肌损害、肺部感染”。 （病案号：1678925）三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行了勘查，提取了相关物证和书证，对事故相关人员进行了调查询问，并委托北京市公安司法鉴定中心对韩志英进行死因鉴定，委托北京市理化分析测试中心开展技术鉴定工作。经北京市理化分析测试中心对事发管廊内风机试验表