变电站运行人员操作错误造成110kV洛那线跳闸事故.docx

变电站运行人员操作错误造成 110kV 洛那线跳闸事故事故经过：2006 年 6 月 29 日 15 时 45 分， 儋州供电公司 110kV 那大站值班人员刘、黄接到中调调度员操作指令：退出 110kV 洛那线高频保护压板(配合220kV 洛基站 110kV 洛那线高频反措改造工作)。由于后台机 6 月 21 日发生通讯机故障，6 月 24 日检修处理未排除故障，本项操作无法在后台机完成(注： 该线路保护装置型号： CSL161B;生产厂家： 许继四方;生产日期： 2000年 11 月。保护装置设计中没有高频保护硬压板、距离、零序保护硬压板，仅有保护总出口压板)。值班人员填写退出 110kV 洛那线高频保护压板(软压板)操作票。15 时 50 分，操作人黄、监护人刘在保护装置上按操作票步骤进行操作，当进行 CTL 功能后，显示二个子菜单 DOT 和 EN，本应进入 EN(压板投退)菜单执行 03 项(高频保护投退)，因操作人、监护人未核对清楚菜单(操作人戴老化眼镜)，错误进入 DOT(开出传动)菜单执行 03 项(远动遥控跳闸出口)，输入密码后，开出保护跳闸指令，造成 110kV 洛那线跳闸，保护装置三相操作箱(ZBZ-11S)上保护跳闸信号灯亮，中控室蜂鸣器报警。110kV 洛那线跳闸后，值班人员及时报告中调调度员，中调取消220kV 洛基站 110kV 洛那线高频反措改造工作。经中调下令，15 时 54 分，110kV 洛那线恢复运行。30 日 10 时 30 分，事故调查组到 220kV 洛基站、110kV 那大站调查事故情况，听取当事人讲述操作过程和儋州供电公司初步调查情况后， 重新进行核对模拟试验， 确认 110kV 洛那线跳闸为操作人、监护人进入菜单选择过程中发生错误所致。事故原因：1)操作人、监护人在操作过程中未认真执行唱票、复诵，未认真核对菜单，是造成这起事故的主要原因。2)后台机故障未能及时修复，致使该操作任务无法在后台机上直观完成，是这起事故的次要原因。暴露问题：1)运行人员安全思想意识淡薄，责任心不强，对保护装置界面菜单不熟悉，键盘操作不熟练，操作人与监护人唱票、复诵落实不到位，未能起到有效的监护作用。2)保护装置设计不合理，没有配置各种保护出口硬压板，界面窗口窄小，操作密码未设置权限，实行统一密码容易造成职责不明。3)后台机容量小，装置老化，故障较多，经常发生通讯中断或雷击损坏，无法满足设备运行要求。防范措施：1)认真贯彻落实南方电网公司电气操作导则 ，严格执行操作票制度，认真完成每一项操作，保证操作过程中的相互监护强化安全教育及技能培训，提高员工安全思想意识，提升技术水平。2)加大综合自动化改造力度，特别是针对 110kV 那大站(93 年投产)设备老化，综自装置配置水平落后等情况，尽快实施设备改造，提高设备健康水平。