大庆石化分公司急性中毒伤害事故.docx

大庆石化分公司急性中毒伤害事故一、事故经过2002 年 11 月 27 日 9 时 35 分左右，大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把 AT104（氨中和塔上的 pH 计）放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员， 两人一起到操作室处理 P102控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，只是 PID 参数不十分匹配，就开始调整参数。大约 9 时 50 分，仪表工带着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理 AT104 放空阀。9 时 55 分该车间当班班长从操作室出来巡检， 走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。当打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。约 10 时 10 分送到大庆市第五医院进行抢救。因救治无效，仪表工于 2002 年 11 月 29 日 16 时 30 分死亡。二、事故原因事故发生后，公司立即组织有关部门进行了调查，大庆市安全生产监督管理局也成立了事故调查组。事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，事故的基本情况已经查清。根据国家有关规定，调查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故。通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：1直接原因：仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。2间接原因：（1）现场安全工作管理不到位，虽然制定了相应的安全生产管理制度，车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录，但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实。而且仪表车间在布置工作、交待任务时，没有针对作业现场的特殊环境，提出相应的防护警告，既没有提醒佩戴防护器具，也没有安排人员监护，致使一错再错，最终导致事故的发生。