淄博光正实业有限责任公司“3.16”事故案例剖析.docx

淄博光正实业有限责任公司“3.16”事故案例剖析一、事故基本情况1.事故时间：2015 年 3 月 16 日夜班 5:00 左右2.事故地点：-430 水平主暗斜井底车场3.事故类别：运输事故4.事故性质：责任事故5.伤者概况：姓名:高荣森，性别：男，年龄：43，伤害程度：死亡，工龄：24 年，工种：水泵工，文化程度：初中，入矿时间：1991 年 9 月，原籍：无棣县车镇镇，培训情况：正常培训，就业类型：合同制工人。6.事故损失及危害：高荣森事故给公司造成直接经济损失 200 多万元，使公司今年安全工作陷入了极端被动的局面，也给地方安全工作带来了较大的压力，更为重要的是给死者家庭带来了巨大的痛苦。二、事故发生经过及抢救过程3 月 16 日夜班 5:00 左右，运搬区值班区长张文收汇报-430 水平大巷电机车压着人了，调度员王孔成立即通知值班领导苏作会赶赴现场，夜班和早班带班领导通知后赶赴现场，一面组织人员护送伤者高荣森升井，一面安排人员保护现场，同时向地面调度室汇报。地面调度室接到汇报后，立即通打了 120 指挥中心，同时向矿长进行汇报，我及时赶到调度室，做了详细安排，全力组织抢救。伤者高荣森被紧急送到地面后，医护人员立即进行现场抢救，并由 120 救护车，紧急送往淄矿集团医院进行抢救。经淄矿集团医院全力抢救无效，于 06 时 00 分死亡。6 点 30 分左右矿长向区煤炭局、鲁东监察分局、市煤炭局汇报。夜班带班领导汪立国、早班带班领导安监处处长焦向东、值班领导苏作会等人现场进行了详细勘察和询问，根据现场分析及电机车司机丁昌民和运输站调度员翟乃栋陈述，电机车司机未发现异常，调度员未听到异音，待电机车行驶异常， 下车查看时， 死者已在电机车下与轨道面 90mm 的空间，死者卧于两轨道之间。三、事故原因分析1.事故的直接原因：机电科水泵工高荣森违规进入电机车道，是这次事故的直接原因。2.事故的间接原因：一是运搬区电机车司机丁昌民和运输站调度员翟乃栋，工作责任心不强，在电机车运输过程中对轨道观察不认真、不仔细，没有发现违规进入电机车轨道的高荣森，是造成该起事故的重要原因。二是安全教育培训流于形式，区队管理人员班前会薄弱人物排查不认真工作不到位，是造成该起事故的间接原因。四、事故教训该起事故的发生，充分暴露出我们在运输管理、安全教育、职责履行以及薄弱人物排查等方面存在的许多漏洞，需要我们在以下几方面深刻反思和警觉。1.职工的安全教育和培训流于形式，这需要今后加大安全教育特别是警示教育的力度，效果，切实增强全员的安全意识，提高各工种、岗位人员操作技能和相互保安、自主保安能力。2.进一步学好法律法规，依法依规做好安全工作，增强红线意识，把人的生命安全放在一切工作的首位，严格按法按规组织生产，做到不带隐患生产，不违章作业。3.严格薄弱人物排查。各区队安排工作前，必须由值班队长，跟班队长、班长共同对薄弱人物进行认真细致的排查，对排查出的薄弱人物，视其情况分别采取停止工作、重点监控、安全联保、调整工作岗位等方法。凡排查不认真，造成薄弱人物上岗的，严肃追究相关人员的责任。4.隐患排查治理工作要进一步细致。基层单位每班一排查，矿上每天一排查，对查出隐患要以治理为主，治理措施要细致、全面，具体，责任落实要明确。现场“三大员”要认真执行好程序化检查和质量班评估制度，对现场发现的问题，处理要果断，及时消除事故隐患。5.机电运输安全管理不到位。进一步完善机电运输各岗位操作规范，排查现场不安全行为，不安全因素，并及时整改，凡整该不彻底的一律不准上岗工作。6.安全管理再加强。安监处组织人员不定时间、不定班次进行突击检查，对薄弱地点、重点环节、薄弱时间进行检查，对查出的问题，现场盯着整改，抓好现场落实，对安全无把握的作业地点、岗位坚决停止作业。五、整改措施为避免此类事故再次发生，确保今后实现安全生产，我们决心在以后工作中努力做到以下几点。1.认真搞好安全生产，接受各类安全事故教训，进一步抓好当前公司安全管理，及时下发了关于接受事故教训进一步强化安全管理的特别规定 ，要求人人学习，签字，明确具体内容和考核条文，并抓好现场落实。要求井下现场所有作业点都必须有管理人员、安监员盯靠，和工人同下同上，否则不准工作。2.进一步落实安全责任，签订目标责任书。尤其是对当前安全回撤工作高度重视，专门成立以董事长为组长的领导小组，下设十个工作小组，进一步明确安全责任，与各单位在年初签订了目标责任书的基础上，为吸取事故教训，搞好矿井回撤工作，又与各口负责人、各单位又重新签订了安全目标责任书。3.进一步提高各级管理业务人员的执行力， 强化井下现场的安全生产管理，把检查的问题真正落实到现场，加强安全生产重点工作的落实、预测、控制，狠抓问题的查处整改力度，形成安全生产信息运行闭环、实现安全