南昌市进贤县文港镇电镀集控区排水沟工程施工工地“1.16”塌方较大事故调查报.docx

南昌市进贤县文港镇电镀集控区排水沟工程施工工地“1.16”塌方较大事故调查报2014 年 1 月 16 日 14 时 50 分许，南昌市进贤县文港镇电镀集控区内发生一起排水沟沟壁塌方事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 201 万元。按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）有关规定，经市政府同意，1 月 17 日，市政府成立了“2014.1.16”事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组由市安监局为组长单位，市监察局、市总工会、市建委、进贤县人民政府、进贤县安监局、进贤县公安局分别派员组成，事故调查组下设调查组、综合组、管理组。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施。一、基本情况（一）事故发生单位基本情况。南昌市文港金属表面处理有限公司，成立于 2010 年 10 月 25 日，法人：桂建平；注册资金：1000 万元；注册地址：南昌市进贤县文港镇文前路；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；经营范围：文化用品生产、销售。 （二）事故发生工程基本情况。南昌市文港金属表面处理有限公司电镀集控区项目中，1、2、3、4 号厂房建设已基本竣工，因厂房北侧地下有水渗出，影响到电镀集控区项目的其它 16 栋厂房的继续建设，为将水导出建设区，由南昌市文港金属表面处理有限公司派出的该项目技术负责人曾振华提出，经与公司总经理助理邹会华商议，并由邹会华报总经理雷亿鹏批准后，邹会华于 2013 年 12 月底口头将无设计、施工方案的开挖排水沟工程承包给郑晓云、游木文，确定施工的排水沟总长约 100 米，宽约 3 米，深约 2.6 米，同时商定了工程的结算采取工程结束后按真实工程量核算并结算工程款的方式。2014 年元月 16 日开始开挖，现场施工人员为游木文、桂金强、桂成发和喻亮。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。2014 年元月 16 日 13 时 30 分左右，游木文带领桂金强、桂成发和喻亮到电镀集控区 1 号厂房前开始开挖排水沟，开挖作业方式为：先由喻亮用挖掘机挖好沟，再将预先准备好的涵管吊装进沟，由游木文、桂金强和桂成发 3 人进行沟内涵管校正。14 时 50 分许，喻亮开挖了沟渠约 32 米，沟内3 名施工人员校正涵管到了约 26 米处时， 靠近 1 号厂房的沟壁突然发生塌方，将沟内的 3 名施工人员全部掩埋。位于 2、4 号厂房附近的工友发现塌方后，迅速跳入沟内施救，挖掘机司机喻亮此时正背对事故点吊装水泥涵管，看到其它工友赶来施救，急忙从挖机上下来，投入到施救行动中，施救人员采取铁锹挖、手扒土的方式在 10 多分钟后将沟内 3 名施工人员救出，游木文、桂金强两人当场死亡，桂成发经抢救无效后死亡。 （二）事故救援情况。事故发生后，进贤县“110”、“120”、“119”接到报警电话分别于半个小时内赶到事发地点实施救援行动，江西省安监局、南昌市安监局、进贤县人民政府、进贤县安监局、进贤县公安局、进贤县文港镇政府、南昌市文港金属表面处理有限公司相关人员迅速赶赴事故发生地，积极参与到救援和善后工作中。截止到元月 17 日 15 时，死者家属安抚等善后工作完成。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡情况。该起事故致 3 人死亡。姓名性别年龄住址工种伤害程度游木文男 53 温圳镇新圳路居委会西三街 106 号身份证号：360124196108266018 普工死亡桂金强男 61 李渡镇大桥村委会枫树头村 12 号身份证号：360124195310100332 普工死亡桂 成 发 男 52 李 渡 镇 大 桥 村 委 会 枫 树 头 村 17 号身 份 证 号 ：360124196212220319 普工死亡（二）直接经济损失。201 万元（主要是死者家属赔偿及安葬费用）四、事故原因和事故性质经调查，该起事故是由于业主单位安全意识淡薄， 将无设计、 无施工方案的工程违法发包给“三无”（无资质、无技术、无队伍）的个人，施工方无任何安全防护措施，违章作业导致的生产安全责任事故。 （一）事故原因 1、直接原因：开挖的排水沟长约 100 米，宽约 3 米，深约 2.6 米，一侧沟壁距 1 号厂房基础近 2 米，土质为建筑回填土，土质松软，南昌市文港金属表面处理有限公司在建设施工现场未安排监理和安全生产管理人员，郑晓云、游木文的施工队伍在无指挥、无监督管理的情况下，开挖排水沟时未实施放坡，同时没有任何的支护措施，违章作业，直接导致塌方产生。2、间接原因： （1）安全意识淡薄南昌市文港金属表面处理有限公司未在前期规划中设计排水， 当 3、4 号厂房北侧地下渗出的水影响到工程建