金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司“1.18”物体打击事故调查报告.docx

金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司“1.18”物体打击事故调查报告2018 年 1 月 18 日 22 时 10 分，金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司在金川集团股份有限公司铜冶炼厂原料车间五线铜精矿料仓进行卸料作业时发生一起物体打击事故，造成作业人员王铁广死亡。事故发生后，金川集团股份有限公司铜冶炼厂立即向市安监局进行了电话报告，接报后，市安监局主要负责同志带领相关人员前往事故现场进行了勘察。依据生产安全事故报告和调查处理条例 ，经市政府授权，1 月19 日成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会参加的金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司“1.18”物体打击事故调查组，开展事故调查工作。一、生产经营单位基本情况1.金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司（以下简称和顺鑫劳务公司） ，成立于 2007 年 12 月，法定代表人张兆栋，经营范围主要为：劳务服务、职业介绍、劳务培训及劳动保障事务代理、非核心业务项目承包、劳务项目承包。公司现有劳务人员 350 人（劳务派遣 238 人，业务承包 112 人） ，下设四个装卸作业队。2.金川集团股份有限公司铜冶炼厂（以下简称铜冶炼厂）是金川集团股份有限公司的二级单位，安全管理机构健全，人员配备到位。主要负责人、安全管理人员持有主要负责人安全生产考核合格证 、 管理人员安全生产考核合格证 。原料车间为铜冶炼厂下属生产车间，主要负责外购原料的管理与合成炉物料配送等工作，车间现有员工 161 人，其中专职安全员2 名。3.和顺鑫劳务公司和铜冶炼厂签订了外购金属原料卸车业务外包及安全管理协议 ，事发时装卸一队正在进行铜精矿料卸车作业。二、事故经过、应急处置、事故上报（一）事故发生经过18 日 21 时，和顺鑫劳务公司装卸一队队长李军电话通知王铁广、冯不娜等四人到铜冶炼厂原料车间五线卸料（铜精矿矿料，料包为圆柱状，直径约 1.2m，高约 1m，每包重约 1.5 吨） ，即把火车车厢内的铜精矿料包通过桥式吊车吊至料仓后，再由料仓内作业人员把料包袋割破将矿料卸下。21 时 20 分，王铁广等四人到达作业现场，开始卸料作业，王铁广和冯不娜在料仓内负责割料包，其余两人在火车车厢负责往吊钩上挂料包。22 时10 分， 吊车将四包矿料吊入料仓落地坐稳后， 王铁广和冯不娜上前割料包，在割完料包吊车升起时王铁广发现有一个矿料包的包带未割断，矿料没有卸下，王铁广便前去补割，在补割的时候矿料掉落，王铁广躲避不及被掉落的矿料挤压，身体向后翻倒。（二）应急处置及救援事故发生后，冯不娜跑过去搀住王铁广并向在场的作业人员呼救，现场人员听到呼叫后赶到料仓，队长李军也赶到了现场，并向装卸班调度室电话报告了事故情况，他们一同将王铁广抬到五线休息室。22 时 15 分，原料车间调度室接到装卸班调度室电话报告后向铜冶炼厂负责人进行了报告，并拨打了急救电话，22 时 30 分左右，金昌市人民医院救护车到达，经医护人员现场诊断宣布王铁广已经死亡。（三）事故上报事故发生后，铜冶炼厂向市安监局进行了电话报告。三、事故发生时间2018 年 1 月 18 日 22 时 10 分。四、事故发生地点铜冶炼厂原料车间五线铜精矿料仓。五、事故类别物体打击事故。六、事故受伤人员情况事故造成一人死亡。死者王铁广，男，现年 49 岁，系金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司雇用劳务人员。七、直接经济损失70 万元。八、事故性质生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因作业人员王铁广在吊车起升时发现矿料没有卸下，未指挥吊车重新将铜精矿料包落地坐稳，在矿料包悬空的状态下前去补割，补割过程中矿料落下将其胸部挤压，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.和顺鑫劳务公司现场安全管理混乱，作业前未按规定进行安全交底，装卸队负责人安全管理能力不强，且同时负责管理多条线的作业，现场未配备专人进行作业监护，导致作业现场安全管理严重缺位，直至事发没有管理人员到五线作业点进行监护和安全检查，对作业人员严重违反卸料操作规程及“保命条款”作业的违章行为未能及时发现，是导致本次事故发生的主要原因。2.和顺鑫劳务公司安全教育和培训严重不到位，作业人员对相关操作规程和管理规定不清楚、不理解，管理人员对操作规范和管理规定理解也不一致，导致违章作业长期存在；公司安全管理体系、制度极不健全，主要负责人和管理人员安全意识淡薄；安全管理人员兼任其他岗位工作，不能充分履行管理职责，是导致本次事故发生的又一主要原因。3.铜冶炼厂原料车间安全监管举措缺失，未严格按照“安全属地管理”的原则指定专人或相关机构负责劳务队的监督检查，存在“以包代管”、“以巡代管”现象。对劳务队的绩效考核失之于宽、失之于软，致使习惯性违章得不到有效制止，是导致此次事故发生的重要原因。4.铜冶炼厂原料车间对特种设备使用维护管