桥头镇“8.13”物体打击事故调查报告.docx

桥头镇“8.13”物体打击事故调查报告2016 年 8 月 13 日 15 时 30 分左右，桥头镇烟墩村发生一起物体打击事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）相关规定，经慈溪市人民政府授权，由市安全监管局牵头，组织市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管局和桥头镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）杜柏炯情况杜柏炯，男，事故死者，浙江省慈溪市桥头镇潭河沿村人，身份证号码：330222196110094670。2011 年 6 月 13 日，杜柏炯注册成立慈溪市桥头哲挺塑料制品厂；2013 年 7 月 10 日，经慈溪市市场监督管理局核准，该厂被注销。事发前，杜柏炯无照从事废塑料经营。（二）余杰情况余杰，男，事故叉车所有人，无叉车司机证。2016 年 3 月，余杰以个人名义买入一台叉车（内燃平衡重式叉车，型号规格：CPC30-AG2,整机编号：G5AFA9949，自重:4560kg,标准载荷中心距：500mm，额定起重量：3000kg） ， 叉车未注册， 叉车平时由余杰驾驶， 给相关公司和个人装卸货物。事发前，余杰无照从事叉车装卸货物经营活动。（三）慈溪市思美纸箱厂慈溪市思美纸箱厂系个人独资企业，投资人：蒋孟杰，位于慈溪市桥头镇五姓村，经营范围：纸箱加工，塑料制品、电子元器件、通信设备制造、加工，成立于 2000 年 3 月。2010 年，慈溪市思美纸箱厂买入事故厂区，厂区占地 5 亩，建筑面积约 4700 平米，空地面积约 400 平米。事发前，慈溪市思美纸箱厂正常营业。(四)事故场地租用情况何曙淳，女，蒋孟杰妻子的姐姐，事故场地负责人，慈溪市思美纸箱厂负责人。2013 年，何曙淳陆续以慈溪市思美纸箱厂名义将部分厂房出租给 5 家租户，与其中 4 家租户签订出租协议和安全协议，与杜柏炯没有签订出租协议和安全协议。二、事故经过2016 年 8 月 13 日下午 13 时 50 分左右，余杰接到杜柏炯电话，让余杰驾驶叉车到杜柏炯租用的厂区用叉车去卸货，同时明确了卸货费用计算方法。14 时 10 分左右，余杰到达事故场地，按照杜柏炯要求，开始驾驶叉车为杜柏炯卸货，将货物两包一叠从一辆货车上卸下放到杜柏炯事先放好的铲板上面，杜柏炯负责指挥，货车驾驶员在货车附近协助卸货。15 时30 分左右，叠在一起的两包货物，上面一包货物（废塑料，高 1.1 米，长1.8 米，宽 1.2 米，重 1038 千克）滑落，将杜柏炯压倒在地致伤，余杰发现后，呼喊货车驾驶员等一起抬起货物，将杜柏炯救出，杜柏炯经送医院抢救无效于 19 时左右死亡。余杰随后移动事故叉车继续作业，未保护现场。鉴于现场无直接目击证人、无监控、余杰移动叉车破坏了原始现场，公安刑事技术部门无法还原现场，部分事故发生细节无法做出明确判断。三、事故原因（一）杜柏炯，请无证无照人员卸货；安全意识不强，在卸货过程中，进入危险区域，货物滑落将自己压伤，经送医院医治无效死亡。（二）余杰，在没有叉车司机证的情况下，驾驶无证叉车从事卸货作业；卸货作业，货物堆放不当；事发后，私自移动叉车，破坏现场。（三）何曙淳（慈溪市思美纸箱厂） ，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的个人；未与杜柏炯签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全工作统一协调、管理，定期进行检查，发现安全问题，及时督促整改。四、事故性质综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及有关责任人处理意见（一）杜柏炯，无照从事废塑料经营；请无证无照人员卸货；安全意识不强，在卸货过程中，进入危险区域，货物滑落将自己压伤，经送医院医治无效死亡，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。（二）余杰，无照从事叉车装卸货物经营活动；在没有叉车司机证的情况下，驾驶无证叉车从事卸货作业；卸货作业，货物堆放不当；事发后，私自移动叉车，破坏现场，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对余杰作出行政处罚。（三）何曙淳（慈溪市思美纸箱厂） ，违反安全生产法第四十六条的规定，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的个人；未与杜柏炯签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全工作统一协调、管理，定期进行检查，发现安全问题，及时督促整改，和事故发生有间接因果关系，对本起事故负有一定责任。建议市安全监管局对何曙淳（慈溪市思美纸箱厂）作出行政