违规自制提升机三人坠落死亡.docx

违规自制提升机，三人坠落死亡2004 年 11 月 24 日 8 时 40 分左右，大连某广场 FJ 商业城施工现场，发生3 名电梯安装的工人，从电梯井道内坠落当场摔死。一、事故详细经过：(一)项目开发与施工背景大连某广场建设项目系大连 FJ 商业城有限公司(以下简称为商业城公司)投资开发。某广场建设工程由大连市 LG 工程建设监理公司(以下简称为监理公司)监理，大连圣鑫建设工程有限公司承包建筑主体工程施工。2004 年 6 月 15 日，商业城公司(甲方)与大连 XM 电梯有限公司(乙方，以下简称为 XM 公司，XM 公司大连分公司为合同执行单位)签订电/扶梯供货合同和电/扶梯安装合同 ，约定由乙方为大连新天地广场项目提供电/扶梯设备，并负责安装和调试工作;还约定未经甲方同意乙方不得分包电梯安装工程。同日，商业城公司为甲方、XM 公司为乙方、大连经济技术开发区 DA 电梯安装有限责任公司(以下简称为电梯安装公司)为丙方，三方又签订电/扶梯安装合同补充协议和电梯井道分割钢梁制作、安装工程补充协议 ，协议约定：丙方为乙方委托的电/扶梯的安装方，丙方已经充分了解甲乙双方签定的电/扶梯安装合同 ，并声明遵守该合同的约定，承诺履行该合同关于电/扶梯的安装义务，乙方保证对丙方履行该合同的行为及后果承担连带责任。(二)事故经过2004 年 8 月，电梯安装公司法人代表王 A，将新天地广场项目电/扶梯安装工程交由本公司职工韩*，由韩*担任该项目的项目经理，负责电/扶梯的安装工作。8 月 5 日，韩*到新天地广场进行了现场勘察，8 月中旬以后，随着电/扶梯设备陆续进入现场，由韩*负责组织开始了电/扶梯的安装作业。10 月 15 日，G31 电梯(发生事故的电梯)设备进入现场后，现场安装人员人手不够用。原在韩*手下工作的孙 A 说自己能够安装电梯，要求独自承包 G30、G31 电梯的安装工程。经电梯安装公司法人代表王 A 同意，韩*就与孙 A 约定，由其独自承包 G30、G31 电梯的安装工程，每层安装费650 元，并且约定安全责任由孙 A 自己负责，韩*负责与甲方的联系工作和与土建的配合工作。随后，孙 A 便自行组织人员，没有按电梯安装公司的大连新天地广场电/扶梯安装施工组织设计 在电梯井道内搭设脚手架进行电梯安装施工的要求，而是自行制作了电梯井道内简易升降装置，开始了 G31 电梯的安装作业。此后，韩*发现了孙 A 此种电梯安装作业行为并制止过，但孙 A 说吊笼只用于载物不载人，韩*就没再制止。XM 公司大连分公司安装科经理梁*，没有发现大明公司的违法、违约分包电梯安装工程，没能及时制止孙 A的此种电梯安装作业行为。监理公司项目总监王 Y 为大明公司大连福佳天地广场电/扶梯安装施工组织设计 的审批人和专管电梯安装作业的监理工程师王 D，也发现了孙 A 此种电梯安装作业行为，但对这种没有按施工组织设计的安装作业行为没有及时纠正和行使停工权。商业城公司监督检查工作不细致，也没有发现大明公司的违法、违约分包电梯安装工程，没能及时制止孙 A 的此种电梯安装作业行为。11 月 24 日 8 时 40 分左右，孙 A 与自行找来的孙 B、董*三人，在 G31电梯井道一楼登上自制简易升降装置的吊笼，吊笼上同时装两台电焊机和其它零件，约有半吨重。控制吊笼升降的电钮也在吊笼上，由吊笼上的人员控制吊笼提升。吊笼上升到 28 层时，固定主卷扬钢丝绳的滑车损坏，吊笼于失重状态下坠落至 26 层，此时主卷扬钢丝绳已被抻紧，但由于吊笼下降的巨大惯性力，导致吊笼顶横梁被拽掉，最终吊笼解体，孙 A、孙B、董*三人与吊笼及载物一同从 26 层坠落至一楼电梯井底部，三人当场死亡。十二、事故原因分析：事故发生后，由市安全生产监督管理局牵头，市、区两级相关部门参加，组成了联合事故调查组，并聘请了有关技术专家组成了事故现场技术鉴定组，进行了事故现场勘察、调查取证和技术鉴定工作。经对事故现场勘察情况、调查取证材料和技术鉴定结论等有关资料进行汇总和研究，事故调查组认定此起重大事故是由于违反操作规程、违法自制简易升降装置、违法分包工程、安全管理不善等造成的重大生产安全责任事故，发生的具体原因如下：(一)直接原因1.孙 A 作为电梯安装工人，未取得电梯安装维修特种作业操作证就从事电梯安装作业，自行组织无电梯安装维修特种作业操作证人员，且不进行三级安全教育就从事电梯安装作业;不具备法人资格和无特种设备(电梯)安装资质，违反有关法律、法规的规定独自承包电梯安装工程。孙 A 的违章作业、违法承包行为是导致本次事故的直接原因。2.孙 A 自制简易升降装置的强度不够，并且将装置用于载人升降，在发生装置的吊笼坠落事故时，造成本人与另外两名安装工人死亡。孙 A 自制简易升降装置的强度不够也是导致本次事故