安全措施不到位造成三人触电死亡事故.docx

安全措施不到位，造成三人触电死亡事故一、事故经过8 月 18 日 20 时， 某 220kV 变电站收到检修班一份变电站第一种工作票，工作内容是“更换 10kV段母线电压互感器”，运行人员审核后，汇报调度同意收下。该 220kV 变电站运行方式是 220kV、段母线并列运行；110kV、段母线并列运行；10kV、段母线单母分段并列运行，1、2 号主变压器并列运行。8 月 19 日 7 时 10 分，变电站值班员按调度指令将 10kV段母线电压互感器停电，由运行状态转为检修状态，按工作票要求拉出 10kV段母线电压互感器隔离开关手车至检修位置，断开电压互感器二次自动空气开关，在段母线电压互感器柜门上悬挂“在此工作”标示牌，在相邻柜门前后挂好红布幔和“止步，高压危险”的警示牌，现场没有实施接地措施（工作票上没有要求） 。7 时 23 分，上述操作及安全遮栏措施实施完毕后汇报调度值班员。7 时50 分， 运行主值班员与工作负责人履行相关工作票开工手续， 双方签字后，工作许可人许可开工。工作班分工是两名成员在 10kV 高压室外整理、搬运待更换的新电压互感器， 其他三人包括工作负责人在高压室进行拆除 10kV段母线电压互感器的工作。工作进行到 8 时 30 分，10kV 高压室一声巨响，浓烟喷出，控制室消防系统报警，1 号主变压器低压侧后备保护动作，10kV 分段断路器及 1 号主变压器低压侧断路器跳闸，变电站值班人员立即前往 10kV 高压室查看情况，高压室段电压互感器柜处有明火并伴有巨大浓烟，一名工作人员浑身着火跑出高压室。8 时 35 分，变电站值班人员拨打了 120、119 电话求救，并立即汇报上级领导。8 时 40 分，现场人员和运行人员冲入高压室进行灭火和救人，发现两名工作人员在 10kV段母线电压互感器柜内被电击死亡。8 时 50 分左右，120 救护车到达现场，把烧伤跑出的一名工作人员送往医院抢救，由于烧伤面积接近 100%，深度三级，于 8 月 27 日 13 时医治无效死亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1） 根据设备设计要求， 10kV 母线电压互感器和避雷器均装设在 10kV 母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔手车之后，如图4-1 所示。而厂家在实际接线中，仅将 10kV 母线电压互感器的一次接线接在母线设备间隔手车之后，而将 10kV 避雷器的一次接线直接连接在10kV 母线上， 如图 4-2 所示， 导致拉开 10kV 母线电压互感器手车后， 10kV避雷器仍然带电， 由于电压互感器与避雷器共同安装在 10kV段电压互感器柜内，使检修人员在工作过程中，触到避雷器上线与设计图纸不一致是造成这次事故的直接原因。（2）暴露出该公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，设备验收把关工作不严、不细，在组织对 10kV段母线设备竣工验收工作过程中， 未能及时发现 10kV段母线电压互感器柜内一次接线与设计不相符的错误，是造成本次事故的重要原因（该变电站 10kV段母线电压互感器在 6 月 7 日投入运行，当时已发现电压互感器有缺陷，但该缺陷不影响正常运行） 。（3）工作负责人安全责任心不强，现场勘察不仔细，未发现同一室的避雷器带电，开工前没有对工作现场的危险点进行认真的分析，麻痹大意思想严重，没有尽到应尽的责任。工作负责人在 6 月 7 日直接参加了该电压互感器的交接验收和安装工作，对电压互感器柜内避雷器的接线情况应清楚，但在 8 月 19 日的工作中，却没有要求增设接地措施，安全意识淡薄，作为现场工作负责人和监护人，直接参与工作班工作，冒险组织作业，使其他两名工作人员处在无人监护下工作，违反了国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） 3.4.3 条的规定：“工作负责人在全部停电时，可以参加工作班工作。在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰有电部分的情况下，方能参加工作。”（4）工作票签发人履行职责不到位，违反了“在 35kV 及以下高压开关柜内工作，必须详细检查柜内有无带电部位，必要时工作票签发人应会同运行人员进行现场勘察，如无可靠安全措施，应扩大停电范围”的规定，而工作票签发人安全责任心差，签发工作票没有考虑周全，没有到现场仔细勘察设备实际情况，致使工作票上所填安全措施不到位、不完备，是造成事故的重要原因。（5）工作许可人安全意识淡薄，对设备停电后的验电工作不到位，验电范围不全面，未能验明电压互感器柜内的避雷器带电，且未补充实施接地安全措施，违反了“在 35kV 以下有高压熔断器的母线电压互感器、避雷器上同时工作， 应在电压互感器、 避雷器的桩头上分别装设接地线一组”的规定， 同时违反了 国家电网