致命违章不制止 吊物滑脱人伤亡.docx

安全人之家 致命违章不制止 吊物滑脱人伤亡一、事故经过 2011 年 4 月 3 日，某油田钻井公司某分公司 70830HN 钻井队在西北油田分公司 TP124X 井（位于新疆阿克苏市沙雅县境内）进行搬迁作业，承包商中油物流公司负责起重和运输，钻井某分公司安全员李某负责现场生产协调和安全监督,并安排薛某负责现场起重指挥、 祝某负责现场安全监护、李某等 6 人负责司索工作。 13 时 10 分左右，在完成 3栋野营房吊装后，由中油物流公司吊车司机周某操作 25T 吊车，开始向板车上吊装钻井逃生滑道。绳套是井队配备的 2 根直径 19.8 mm 的钢丝绳，分别挂在逃生滑道的 4 个吊装点上。第一次吊装就位后，滑道的着地端在后，重心偏后。于是再次起吊，旋转 180 度重新就位后，下放小钩准备摘绳套时，吊车司机按照非指挥人员的指令，再起吊向车厢右边缘移动调整逃生滑道的过程中，逃生滑道突然从板车右侧滑落，站在车辆右侧的 3 名人员躲闪不及被砸伤。其中李某头部被滑道压在地面，安全帽也被严重砸裂，抢救无效死亡；另外 2 人轻伤。二、原因分析 1、事故直接原因： （1）现场起重指挥严重失职。现场指定的指挥人员没有对起重作业应当具备的条件进行确认，站位不正确，没有及时制止吊车司机的违章操作行为。（2）吊装索具选用和系挂方式存在隐患。选用索具的直径过大，系挂处没有采取防脱措施，为索具从小钩或逃生滑道吊装点处脱出留下了隐患。（3）吊车司机和司索人员违章操作。吊车司机在没有得到现场指定指挥人员指令的情况下起吊，违反集团公司起重作业安全管理规定中起重操作人员应按指挥人员所发出的指挥信号进行操作的规定。 在吊装过程中，安全人之家 司索人员没有使用撑杆、拉绳等辅助就位工具，属于致命违章。 2、事故间接原因： （1）现场监护不到位。吊装过程中，现场起重指挥和监护人员对司索人员手扶吊物、卡车司机违章指挥、吊车司机违章操作等违章行为没有及时发现和制止，对起重设备存在的安全隐患没有提出整改要求。（2）生产组织管理存在漏洞。现场的 8 名作业人员分别来自 4 支钻井队，相互之间不熟悉，协同作业配合不默契。 （3）作业人员安全意识淡薄。现场负责生产协调和安全监督的人员，对现场作业人员手扶吊物的违章行为视而不见；现场作业人员风险防控意识差，没有识别出作业过程中存在的风险并采取防范措施。 （4）特殊作业制度执行不到位。油田和钻井工程公司都将吊装作业过程中，用手或身体其他部位直接扶持重物列为致命违章行为，但钻井某分公司没有配备撑杆、拉绳等辅助就位工具。三、启示 1、在吊装作业前要进行技术和安全交底，明确一名起重指挥人员，严禁其他人员乱打手势、瞎指挥。对施工人员之间和施工队伍之间的配合协调，要交底清晰、明确，确保吊装作业各司其职。2、在起重作业中，有些位置十分危险，如吊臂下、吊物下、被吊物起吊前区、导向滑轮钢绳三角区、快绳周围、站在斜拉的吊钩或导向轮受力方向等等，如果处于这些位置上，一旦发生危险及不易躲开。 3、靠经验估算的吊装点缺乏理论依据，一旦失稳，极易导致整体倾斜或滑脱。 4、吊装作业时，禁止用人手扶、身体接触吊装物来稳定吊物，严禁人站在吊物下或从吊物下面经过，应拴上溜绳，一起到吊物的稳固作用。 5、起重作业中，对吊索具的安全系数理解错误，选用常常以不断为使用依据，致使超重作业总是处在危险状态。安全人之家