南宁五菱桂花车辆有限公司“3·9”机械伤害死亡事故调查报告.docx

南宁五菱桂花车辆有限公司“39”机械伤害死亡事故调查报告2011 年 3 月 9 日 10 时左右，南宁五菱桂花车辆有限公司大立体仓库发生一起机械伤害事故，导致 1 人死亡。事故直接经济损失 50 多万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 、 广西壮族自治区办法 （自治区人民政府令第 50 号）以及南宁市人民政府关于明确生产安全事故调查工作有关问题的通知 （南府发200779 号）的有关规定，由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员成立了南宁五菱桂花车辆有限公司“39”机械伤害死亡事故调查组,并邀请了市检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组依法开展了事故调查工作，经过调查取证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位及大立体仓库堆垛拣选机基本情况（一）南宁五菱桂花车辆有限公司（以下简称南宁五菱桂花公司） ，是由柳州五菱汽车有限责任公司与南宁壮宁资产经营有限责任公司于2005年2月在原南宁手扶拖拉机厂的基础上通过资产重组而设立的有限责任公司，注册资本 13825 万元，南宁壮宁资产有限公司出资 5220 万元，占 37.76%的股权，柳州五菱汽车有限责任公司出资 8605 万元，占 62.24%的股权，作为该公司的控股股东。南宁五菱桂花车辆有限公司前身南宁手扶拖拉机厂始建于 1956 年。该公司现在主要生产农机装备（手扶拖拉机、耕整地机械、甘蔗机械） 、低速载货车、中重型专用汽车等三大类，现已形成年产 10 万台手扶拖拉机（含耕整地机械） 、5000 辆低速载货车、1000辆专用汽车的生产能力。（二）事故大立体仓库堆垛拣选机基本情况发生事故的立体仓库堆垛拣选机（设备型号：DXZ1J20.25）于 1988 年10 月由机械部第四设计院设计，1993 年 3 月由南宁手扶拖拉机厂安装，1993 年 6 月投入使用。二、事故发生经过和事故救援情况2011 年 3 月 9 日上午 9 时左右， 南宁五菱桂花车辆有限公司物资部大立体仓库堆垛拣选机出现故障，仓库保管员胡驹打电话到电工班，电工班潘明接电话，胡驹告诉潘明：“堆垛拣选机有故障，只升降，不能前进、后退，叫人过来修理。”潘明回答说：“电工值班人员外出检修设备了，等他们回来再过去修。” 约 9 时 35 分左右，电工班班长何坚如回到电工班，潘明报告何坚如刚才物资部来电话的情况， 何坚如回答说： “等周庆新回来再一起过去修。”过了一会，周庆新回到电工班。约 9 时 45 分左右，何坚如和周庆新两人来到大立体仓库对堆垛拣选机配电箱进行检测。经过两人检查发现该机前进接触器不能吸合。何坚如和周庆新查看该机图纸，用万用表测量电压后，判断堆垛拣选机前进接触器支路有开路、回路不能接通的故障。经两人修复后，约 9 时 52 分左右，何坚如手机响，便起身接电话，这时，周庆新去试机并站在堆垛拣选机驾驶室外右侧用左手操作启动该设备；何坚如听到机器有很大的起动声，看见堆垛拣选机推带着周庆新快速向前行进约 3 米，何坚如立即断开总电源开关，堆垛拣选机停止前行，周庆新被夹在堆垛拣选机和货架之间。何坚如立即和当时在现场的运输工人及仓库工作人员紧急用液压千斤顶、 铲车推等方法抢救周庆新， 并拨打 120急救电话。经现场抢救人员的努力，将周庆新从在堆垛拣选机和货架之间救了出来，但已死亡。三、人员伤亡情况周庆新，男， 1974 年 10 月 15 日，壮族，广西上林县人。职高（电钳专业） ，身份证号：450104197410150519。1992 年 10 月参加工作，在南宁五菱桂花车辆有限公司生产制造部电工班做维修电工。无三级安全教育记录档案。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因电工周庆新修复堆垛拣选机故障后，在没有通知操作员的情况下，违规站在驾驶室外错误启动了堆垛拣选机快速行进按钮，致使堆拣选机突然快速向前行驶，把周庆新推夹在堆垛拣选机与货架之间。（二）间接原因1、南宁五菱桂花车辆有限公司在接收原南宁手扶拖拉机厂后，未及时建立健全各类安安管理制度和安全操作规程；对工人三级安全教育培训不到位，工人三级安全教育培训档案保管不全；对立体仓库堆垛设备运行中存在的安全隐患未能及时发现和消除；对工人违规操作行为未能及时制止。（三）事故性质经调查认定，这是一起企业安全管理不到位、工人违章操作而导致的生产安全责任事故。上一页 1 2 下一页五、 事故责任认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故相关人员的责任认定和处理建议1、周庆新，安全意识淡薄，在修复堆垛拣选机故障后，在没有通知操作员的情况下，违规站在驾驶室外错误启动了堆垛拣选机快速行进按