门机维修倾覆事故案例.docx

门机维修倾覆事故案例事故类别：机械伤害发生时间：2005 年 8 月 1 日发生地点：水电站伤亡情况：死亡 14 人，伤 4 人严重级别：特大伤亡事故事故经过2005 年 7 月 27 日，施工局在设备例行检查中发现位于 3 号坝段341.5M 高程平台上施工的 DMQ540/30 型门座式起重机的变幅钢丝绳损坏，随后主管机电的副局长彭某某负责组织维修。经过几天准备，8 月 1 日上午 8 时，彭某某和门机班班长谭某某，按计划安排将门机起重臂平放在341.5M 高程平台上，开始更换门机变幅钢丝绳。10 时，工地停电，检修工作暂停。12 时来电后，检修工作继续，13 时 30 分发现在门机起重臂平放状态下，更换的变幅钢丝绳长度不能达到更换的需要。为此，彭某某、谭某某二人擅自决定改变原检修方案，将平放状态下的门机起重臂升起斜靠在 2 号段坝边缘顶端， 以缩短所需变幅钢丝绳的长度。 这时另一副局长、施工局书记、安全员等人认为此方案不妥，表示不同意，但彭某某、谭某某二人坚持己见。14 时，谭某某指挥将原平放在 3 号坝段 341.5M 高程平台的门机起重臂升起， 左旋 90转向， 将门机起重臂搁置在距门机支腿 5.5M处的 355 米高程 2 号坝段边缘顶端，并开始把前期已穿好的 8 道变幅钢丝绳逐道回撒，因变幅钢丝绳在起重臂顶端滑轮处发生跳槽，15 时左右，谭某某便爬上起重臂去处理故障，当爬到接近起重臂顶端滑轮处时，门机整机向后倾倒， 从 3 号坝段 341.5M 高程平台翻坠下 10 米的 4 号坝段 331.8M高程平台，造成参加检修门机人员 14 人死亡、4 人负伤、门机报废的特大安全事故。事故原因分析1、直接原因（1）设备不安全状态。门机起重臂（长 37.5M）由原平放在 3 号坝段平台上改变为提升斜靠搁在距支腿 5.5M、高 7.3M 处的 2 号坝段顶端，使门机起重臂形成了以搁置处为支点的杠杆，起重臂由原平放向下自重（22t）的“稳定力”转变为上撬的“倾翻力”（23.8t） ，根本改变了配重（38t）与起重臂之间的门机整体平衡性，导致门机整机以支腿为支点的“倾翻力距”超过“稳定力距”，使整个门机处于失稳状态。当谭某某爬到起重臂顶端滑轮处，进一步加大了门机的“倾翻力距”，使已经处于失稳状态的门机开始倾翻。（2）门机检修组织者忽视安全，擅自改变方案，违章指挥。2、间接原因（1）盲目改变检修方案，忽视门机整体平衡性和安全技术措施，致使改变后检修方案存在严重缺陷。（2）安全培训教育不够。个别项目负责人安全素质低下，缺乏基本安全知识而不听劝止，冒险蛮干，其他领导管理人员不能给予有效制止。（3）安全管理工作落实不到位。施工单位尽管建立了较为完善的安全管理规章制度，但实际实施过程中特别是一些小型项目落实不到位，存在薄弱环节。预防措施1、严格按照国家特种设备安全监察条例的要求，加强对起重设备的运行维修安全管理和监督检查，健全特种设备管理制度和安全检测、检验和登记工作，在施工生产中严格实施。2、加强起重等特种设备重大危险源的辩识，评估和制定相应监控措施。对安装、维修等工序严格落实工作程序、施工方案、安全措施和监督检查。3、加强项目安全生产管理力度，特别是小型项目安全生产管理和监督组织体系的建设，加强安全生产技术管理规章制度的落实。对危险性较大的施工作业必须编制专项安全技术措施，履行审核批准程序。4、加强起重等特种设备的领导、管理和作业人员的安全教育培训，提高员工安全意识、安全技术和管理、操作技能。5、加强特种设备安全监管工作，组织开展对起重等特种设备的安全专项大检查，重点查管理规章制度和存在隐患，及时发现及时整改。