青岛崂山玻璃有限公司“1.1”机械伤害一般生产安全事故调查报告.docx

青岛崂山玻璃有限公司“1.1”机械伤害一般生产安全事故调查报告2015 年 1 月 1 日 8 时 42 分许， 青岛崂山玻璃有限公司二车间 5 号生产线，一名操作工人被 JSJ 井式升降机挤伤，经抢救无效死亡。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、崂山公安分局、区监察局、区总工会和沙子口街道办事处组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：一、事故单位情况(一)事故单位名称：青岛崂山玻璃有限公司住所：青岛市崂山区沙子口街道办事处法定代表人姓名：董中启注册资本：贰仟伍佰陆拾捌万伍仟伍佰元整公司类型：有限责任公司经营范围：生产、销售玻璃制品等(二)安全管理情况建立了安全生产责任制、规章制度、操作规程；建立了专门的安全生产管理机构，配备了安全管理人员；主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；建立了生产安全事故应急救援预案并定期演练；2014 年安全生产教育培训制度落实不到位，档案不健全；隐患排查治理制度落实不力，未在 JSJ 井式升降机(非特种设备，以下简称“升降机”)出货口设置明显的安全警示标志，且未及时发现并排除设备存在的安全隐患。(三)5 号生产线工作概况该生产线为成品啤酒瓶码垛专用设备(码垛机)，有手动和自动两种操作方式，且可以灵活转换。成品瓶通过码垛机排瓶输送线运送到码垛推头处码垛(6 层成品瓶为一件，每层中间用隔板隔开，底部有底座，顶部有盖板，隔板与盖板正常情况下由吸盘机吸起后自动运送至一层成品瓶上方盖好)，码垛完毕后自动或手动操作升降机从二楼垂直运送至一楼，然后通过输送滚道运送至下一工序。与此同时一楼的空盘输送机将下一个底座输送至升降机的金属托盘，完成后金属托盘自动上升至二楼指定位置进行下一轮作业；生产线一班有 4 名工人，2 人在输送线检验成品瓶质量，2 人在二楼码垛推头处进行调整隔板和盖板、防止倒瓶歪瓶等辅助操作，每隔 1-2 小时左右工作互换。二、事故发生经过和救援情况2015 年 1 月 1 日 7 时许，青岛崂山玻璃有限公司早班开始工作，二车间5 号生产线操作工梁红霞和苟蕾 2 人在生产线东侧码垛推头处进行操作，另外 2 名工人在生产线西侧进行成品瓶质量检验；7 时 8 分许，吸盘机因吸力不足无法吸起隔板，梁红霞开始人工放置隔板，7 时 16 分许吸盘机恢复正常；8 时 6 分许吸盘机发生类似问题(其余设备正常运转)，5 分钟后恢复正常；8 时 16 分许吸盘机再次发生上述情况，梁红霞和苟蕾依然采取人工放置中间隔板和顶部盖板操作，至 8 时 38 分许，吸盘机没有恢复正常，梁红霞和苟蕾在完成最后一件的码垛工作后将与另外 2 名同班工人进行岗位互换。 梁红霞便安排苟蕾对工作区域进行卫生清扫， 自己手动放置隔板，此时升降机托盘上的6层成品瓶在未及盖好盖板的情况下下降。 8时40分，车间二楼监控器显示梁红霞拿着一张盖板从楼梯向一楼走去。经询问在一楼工作的成品运输工王振强，王振强回忆梁红霞走到一楼后，让他帮忙把盖板盖到成品瓶的顶部，盖好后王振强到周边清扫垃圾。与此同时，二楼喷涂工董胜军发现 5 号线有压瓶现象便过去查看，少顷便听到旁边升降机“咕咚”一声，据董胜军回忆当时他迅速跑到升降机处从井口向井底望去，发现有人被压在下面，便立即按下升降机停止开关，然后跑向一楼升降机底部查看(二楼监控器显示为 8 时 41 分 47 秒)发现梁红霞被空载的升降机托盘(托盘上有底座)压在下面，头朝内脚朝外，呈单膝跪卧状。此时周边发现情况的工人纷纷赶来救援，董胜军从二楼找来铁管撬杠，几名工人用手将托盘抬起，车间主任杨洪启将梁红霞拖出后，几名工人将托盘上的底座拿下并把梁红霞放在上面。现场工人向公司主管生产的副总姜欣珏和主管安全生产的副总董军做了报告，董军即刻报告了总经理董元革，公司遂即宣布立即启动青岛崂山玻璃有限公司生产安全事故应急救援预案 ，迅速将伤者送往青医附院东区进行救治。9 时 30 分许，董军向崂山区安全生产监督管理局值班人员进行了报告，14 时 45 分许董军向崂山区安全生产监督管理局报告梁红霞经抢救无效死亡，15 时许崂山区安全生产监督管理局按照规定上报了事故，并将事故情况同时向崂山区政府分管领导、应急办进行了报告。区政府分管领导，沙子口街道办事处、安监局的领导和相关工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展工作，崂山公安分局沙子口边防派出所将青岛崂山玻璃有限公司副总董军进行了控制。三、事故造成的人员伤