西安局2月6日陇海线职工死亡一般B类事故.docx

西安局 2 月 6 日陇海线职工死亡一般 B 类事故1.事故概况。2015 年 2 月 6 日 18 时 42 分，西安局新丰镇车站 1 名学习制动员，在担当调车作业过程中，下车时身体侵限，被后部车辆中部车梯碰撞，经送医院抢救无效死亡，构成铁路交通一般 B 类事故。2.事故原因（1）学习制动员违反铁路车站行车作业人身安全标准规定，下车时身体侵限，被后部车辆中部车梯碰撞，是造成事故的直接原因。（2）新丰镇车站调车组缺少 1 人的情况下，没有及时安排胜任人员顶班，造成调车组人员不足进行作业，是造成事故的主要原因。（3）制动员未盯控徒弟作业，未起到师傅监控作用，师徒 2 人相差 3 车以上，造成师徒分离，是造成事故的重要原因。3.事故责任。西安局新丰镇车站全部责任。4.事故教训（1）作业层面。一是调车长班前预想不到位。对小组中新分配学员的班中安全注意事项未重点提示和强调，作业中也未尽到提醒卡控的职责，在发现车速较高不利于学员下车时未进行及时的提醒制止而造成事故。二是安全监护不到位。316 道作业完毕牵出时，师傅没有对未定职的学员履行安全提醒和监护责任，而是先于学员上车，致使学员脱离了监控范围。（2）车间层面。一是违规安排调整人员。因调 7 调车长因事请假，车间安排没有调车长资格的调 5 连结员顶替调 7 调车长，造成低职替高职。同时又未及时给调 5 配备人员，导致调 5 调车组在缺少一人的情况下进行作业。二是对作业安全风险研判不到位。调 5 机车是车站新配属的大功率新型机车，对调车组人员上下车的技术要求更高。车间没有针对新出现的安全风险源进行学习培训，对班组人员不足带来的人身、调车等安全风险未制定有效安全风险管控措施，导致安全隐患未得到及时消除。（3）车站层面。一是新工培训工作不规范，培训计划不落实，师徒合同不规范，检查落实不到位。二是事故教训汲取不深刻，车站对人身安全特别是新职人员人身安全培训、师傅带徒弟制度及师徒合同履行情况排查不彻底，造成安全培训制度、现场控制等安全隐患未得到消除。