台安县宏远养殖场“7·21”较大墙体坍塌事故调查报告.docx

台安县宏远养殖场“721”较大墙体坍塌事故调查报告2020 年 7 月 21 日 17 时 30 分左右，台安县宏远养殖场（以下简称“宏远养殖场” ）在建墙体发生倒塌事故，导致 5 人死亡，事故造成直接经济损失 450 万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等法律法规规定和省安委会（辽安委督20206 号）文件的工作要求，成立了由时任副市长周鹏举同志任组长，市应急局、公安局、总工会、住建局、农业农村局组成的“721”较大墙体坍塌事故调查组，并邀请纪委监委派员参加事故调查工作，聘请了 3 名建筑工程安全专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故养殖场基本情况台安县宏远养殖场成立于 2016 年 12 月 27 日，位于台安县桑林镇大岗村，占地面积 130 亩，现有育肥牛动态存栏量约2000 头，共有员工 26 人，为个人独资企业，法定代表人方远，实际投资人和控制人均为方远父亲方学中。（二）倒塌墙体建造情况及功能类别1.墙体情况发生倒塌事故墙体位于养殖场院内南侧，墙体使用功能为防风沙，为东西走向，计划建造长 85 米，墙厚为 0.4 米，墙高 3.7 米，墙基础采用 0.2-0.5 米沟槽注水后形成的撼砂地基，墙体采用混凝土空心砖（规格 39 *19 *19 ）砌筑并灌注混凝土，在墙体中部和顶部采用钢筋混凝土梁（宽 40、高 25 ， ）方式加固，墙体两面抹灰。2.施工单位情况承担该防风沙墙体建造的为自然人王福君（台安县人） ，在建筑行业称为“包工头” ，该人带领乡邻多年来一直从事农村泥瓦匠工作，具有农村土建项目施工经验，多次承接宏远养殖场土建方面施工项目。2020 年 7 月 1 日，养殖场与王福君签订了青储池围墙工程承包协议书，并在协议书中明确了安全责任。倒塌的防风墙为青储池围墙工程结束后的续建项目，位于青储池南侧，每平方米施工费 90 元。（三）安全监管责任单位情况按照关于加强和改进设施农业用地管理有关问题的通知（辽自然资规 20201 号）文件规定：1.在设施农业用地管理上，设施农业用地经营者或者农村集体经济组织要及时将用地协议与农业设施建设方案一并报乡镇人民政府备案。乡镇人民政府在备案前应向县级自然资源和农业农村主管部门征求用地和项目的相关意见。不符合规定的，不予备案，不得动工建设。2.在设施农业用地监管上，乡镇人民政府对设施农业用地经营者提交的设施农业建设方案、用地协议等进行备案审查，到现场进行踏勘、核实，每年对设施农业用地进行检查、巡查。对擅自改变设施农业用地用途、擅自扩大设施农业用地规模，以及违法违规搞非农建设和其他非农经营的，要及时制止，责令设施农业用地经营者限期纠正，并及时报送县级自然资源和农业农村主管部门。市、县自然资源、农业农村、林业和草原主管部门负责设施农业用地日常管理。依据职能职责加强对设施农业用地的日常执法动态巡查和土地复垦监管工作，对不按规定兴建农业设施和使用土地的，做到早发现、早制止、早查处。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过倒塌的防风墙于 2020 年 7 月 14 日开工建造，建造 1.6 米高度后，浇筑钢筋混凝土梁，并对南侧墙面抹灰。因墙体北侧地面有部分多余砂土，后续需要外运，项目负责人王福君就建议养殖场负责人方学中将砂土运到墙体南侧与地面形成的沟内， 方学中采纳了建议， 并租来铲车由王福君操作完成，回填土高度约 1.8 米。7 月 19 日，墙体主体和南侧墙面抹灰完工，7 月 20 开始对北侧墙面进行抹灰作业，7 月 21 日 17时 30 分左右，整个墙体突然向北侧倒塌，将在距墙东端 50米左右 6 米宽的作业面上 5 名作业人员（瓦工 4 人，力工 1人，均为台安籍农民）和临近 2 台铲车的前半部位埋压。事故发生后，施工现场负责人王福君立刻用手机拨打了 119、120 救援电话，同时向宏远养殖场负责人报告事故情况。约30 分钟左右， 台安县恩良医院急救医务人员和台安县消防救援大队救援人员先后赶到事发现场，将被压在倒塌墙体下面的 5 名作业人员救出，经过现场救援医护人员诊断，均已死亡。（二）抢险救援情况接到事故报告后，鞍山市委、市政府高度重视，市委书记韩玉起要求立即开展事故调查处置及舆情管控工作。市长余功斌第一时间安排救援处置工作并赶往现场指挥救援工作。市应急系统紧急响应，市应急管理局局长任殿忠、副局长过晓东率领有