巴润矿业分公司“5·05”车辆伤害死亡事故调查报告.docx

巴润矿业分公司“505”车辆伤害死亡事故调查报告2019 年 5 月 5 日 00 时 42 分，内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司外包单位包头市高盛通运输公司在拉运矿石翻卸作业过程中，发生一起矿车坠落事故，造成 1 名工人死亡。接到事故报告后，市应急管理局、市总工会、达茂旗应急管理局、达茂旗公安局等部门赶赴事故现场进行了调查取证。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、市总工会、达茂旗应急管理局、达茂旗公安局等部门组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司505车辆伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，同时聘请三名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：基本情况（一）事故相关单位基本情况1、发包单位基本情况（1）企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司（2）主要负责人：刘占全（3）企业地址：包头市达茂旗新宝力格苏木（4）公司简介:内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司于 2004 年 8 月在达茂旗注册成立，是集矿山开采、选矿加工于一体的新型现代化矿山企业，是包钢集团的重要原料生产基地。2、承包单位基本情况（1）企业名称：包头市高盛通矿业有限公司（2）法定代表人：李宝平（3）企业地址:包头市白云区稀土西路 1 号底店（4）承揽业务范围：矿山机械设备的租赁；普通货物道路运输（许可证号：150206001706）；矿山工程施工、土石方工程施工。（二）项目承包情况2018 年 4 月 28 日，包头市高盛通矿业有限公司（以下简称高盛通公司）中标内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司（以下简称巴润公司）2018 年采场采剥生产服务项目，于 2018 年 5 月 22 日签订承包合同（合同期限：2018 年 7 月 3 日至 2019 年 7 月 2 日）由于高盛通公司工程施工设备能力不足，于 2019 年 4 月 9日与包头市坤炜矿业有限责任公司签订设备租赁协议书，租用挖机 2 台，矿用自卸车 17 台，这些车辆单独组建为高盛通四队，日常安全生产管理由高盛通公司负责。事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 5 月 4 日 23 时 34 分，巴润公司粗破碎车间破碎设备高料位报警，紧急停车，造成粗破碎口大量准备卸载矿石的运矿车停滞。5 月 5 日 0 时 31 分，高盛通公司四队现场管理负责人陈灿给巴润公司调度室打电话询问运矿车的卸料地点，调度员司哲安排陈灿的车队将矿石卸在转载台，但并未明确卸在哪个转载台（现场有东、西两个转载台），陈灿带领车队将矿石卸载在粗破口附近的西转载台上。0 时 42 分，085 号自卸车驾驶员康小五不听从现场指挥，在转载台上向后倒车时，倒车位置超过转载台边缘，车辆失衡翻滚至垂直高度约 20 米的转载台下方地面上。（二）事故救援情况事故发生后，陈灿组织工人到转载台下方施救，发现 085 驾驶室严重变形，司机康小五被夹在中间。陈灿立即给调度室打电话汇报了具体情况并拨打了 120，调度室随后拨打了 119。经 120 医护人员现场确认康小五已经死亡，之后由消防队员将驾驶室破拆把死者康小五抬出。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失康小五男 60 司机死亡未培训临时工约 120 万元四、事故发生的原因事故发生后，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：（一）直接原因运矿车司机康小五安全意识淡薄，不听从现场指挥，倒车位置超过转载台边缘，致使车辆失衡翻落转载台下方，是造成事故的直接原因。（二）间接原因1.巴润公司作为项目发包单位，主体责任落实不到位，安全管理不到位，安全生产责任制和操作规程执行不到位，隐患排查不到位，交接班制度执行不严、内容不完善。2.高盛通公司作为项目承包单位，安全管理严重缺失，安全生产责任制和操作规程形同虚设，人员和车辆管理混乱，私自安排人员上岗，未对作业人员进行培训和技术交底。五、事故性质认定内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司“505”车辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议1.康小五高盛通四