松阳县景顺实业有限公司“4•20”一般机械伤害事故调查报告.docx

松阳县景顺实业有限公司“420”一般机械伤害事故调查报告2020 年 4 月 20 日凌晨 1 时 15 分许，松阳县景顺实业有限公司（以下简称景顺公司）发生一起一般机械伤害事故，事故造成 1 人死亡。根据 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第 310 号)，松阳县人民政府组织县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、古市镇人民政府等单位成立松阳县景顺实业有限公司“420”一般机械伤害事故调查组，指定县应急管理局为事故调查牵头单位，指定县应急管理局党委委员李小中同志为调查组组长，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验现场、调取监控录像、询问相关人员、提取企业台帐，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议。针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：一、事故相关情况（一）景顺公司基本情况松阳县景顺实业有限公司成立于 2013 年 5 月 14 日，统一社会信用代码：913311240683858835；地址：浙江松阳县古市镇工业区块；经营范围：实业投资，铜带生产、加工、销售、铜制品、铝制品、钢制品销售；公司法定代表人：李*；专职安管员：许*。（二）事故日当班情况景顺公司下设轧制和熔炼两个车间，轧制车间设有初轧、中轧、精轧、退火、脱脂、剪切六道工序。其中脱脂工序共有4 条脱脂清洗机组，采用 24 小时两班轮班制。事故当日脱脂工序夜班在岗共 4 人，其中叶*、徐*、何*3 人分别负责一号、二号、四号 3 条脱脂清洗机组生产（三号脱脂机组未安排生产），另在值班室安排工作替补人员一名（郑*），主要职责为替补代班。(三)景顺公司安全管理基本情况事故发生后，经对提取的景顺公司安全生产管理台账的检查：该公司建立了企业安全生产责任制体系，制定了企业安全生产规章制度和岗位操作规程，但未有效执行。主要体现为：未规范开展三级教育培训工作；未严格执行脱脂工序主副操作业规定；隐患排查治理工作不到位，未及时发现小于 1mm铜带收卷工艺设计不合理和收卷上料岗位操作规程不完善等事故隐患。经对景顺公司车间安全管理情况的调查，事故当日夜班生产无车间管理人员在岗，脱脂工序未配备班组管理人员。（四）事故现场基本情况事故发生后，经对事故现场勘验：事故现场位于古市镇工业区块景顺公司轧制车间铜带脱脂工序四号脱脂清洗机组，该设备主要由五部分组成（上卷、卸卷、脱脂清洗、液压、电控），其中卸卷系统由上下料小车和卷取机组成。卷取机采用液压涨缩且带钳口结构，由直流电机通过圆柱齿轮减速机驱动卷筒收卷铜带。为防止小于 1mm 铜带卷塌卷，景顺公司在卷取机卷筒外加套一套筒，该套筒无钳口结构。为防止内圈打滑，需要在设备运行情况下手工操作固定铜带于加装的套筒（事故现场照片附后）。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2020 年 4 月 19 日 21 时许，景顺公司铜带脱脂清洗四号机组操作工何*正常上班，当日具体工作是 0.6mm 铜带的脱脂清洗。4 月 20 日凌晨 1 时 15 分许，何*在铜带收卷手工操作固定铜带于加装的套筒时，左手卷入套筒和铜带间，随后上半身卷入，被铜带逐层包裹缠绕。1 时 25 分许，2 号脱脂清洗机组操作工徐*路过 4 号清洗机组卷取机的时候，发现异常，立即关闭电控设备急停装置并与 1 号清洗机组操作工叶*到 4 号卷取机察看。发现何*被卷入铜带中，未见生命体征，随即通知值班人员郑*。（二）事故报告救援情况1 时 28 分许，郑*到达现场。简单了解情况后，于 1 时 31分许将事故发生情况报告车间主任李*并拨打 120 救援，随后李*将情况报告给公司法人李*。接报后，李*于 1 时 34分许拨打 110、119 报警。1 时 55 分许 120 到达现场，经检查确认何*已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故人员伤亡情况松阳县景顺实业有限公司“420”一般机械伤害事故造成一人死亡。死者：何*，男，56 岁，汉族，贵州省遵义县*，身份证号：522121*19。（二）直接经济损失松阳县景顺实业有限公司“420”一般机械伤害事故造成直接经济损失 120 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因何*在手工操作固定铜带于加装的套筒时，左手未及时抽离，卷入正在运行的套筒和铜带间，随后上半身卷入，被铜带逐层包裹缠绕挤压致死。（二）间接原因1.景顺公司铜带脱脂工序工艺设计不合理，小于 1mm 铜带收卷需要在设备运行情况下手工操作固定铜带于加装的筒套。