稻香园中路市政工程“7.4”一般生产安全事故调查报告.docx

稻香园中路市政工程“7.4”一般生产安全事故调查报告2019 年 7 月 4 日 17 时 20 分左右，在海淀区三星庄路东侧翠湖科技园 E 地块稻香园中路市政工程项目施工现场发生一起高处坠落事故。北京新世纪京喜防水材料有限责任公司（以下简称：新世纪防水公司）经理李*站在 9 号热力井北侧直径 600mm 的热力管上检查现场防水作业质量时，不慎坠落至9 号热力井外侧硬化垫层上，坠落高度约为 2.53 米。现场人员立即将伤者送至 309 医院救治，后转院至北京天坛医院。伤者头部受伤，目前已应家属要求转至山西老家治疗，事故已造成直接经济损失约 31 万元。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况稻香园中路市政工程项目，即海淀北部燃气热电冷联供项目配套调峰热源和热网工程热力管网。该工程由北京上庄燃气热电有限公司投资建设，并委托北京致远工程建设监理有限责任公司对该项目实施监理，双方于 2017 年 1 月 6 日签订了该项目委托监理合同，合同总价款为 44.21 万元。2017 年1 月 6 日，北京上庄燃气热电有限公司与北京城建道桥建设集团有限公司（以下简称：城建道桥公司）签订了该项目总包合同，承包内容为土方、井室结构、管道、控制系统工程，合同总价款约为 1585.57 万元。2019 年 5 月 13 日，城建道桥公司与新世纪防水公司签订了该项目防水专业承包合同，合同总价款约为 42.12 万元。（二）事故单位情况1.新世纪防水公司为有限责任公司（自然人独资或控股），成立于 1998 年 12 月 13 日，法定代表人孙*，注册资本 9988万元。经营范围包括销售建筑材料、装饰材料，专业承包等。2017 年 9 月 8 日，新世纪防水公司取得防水防腐保温工程专业承包壹级资质。2017 年 10 月 11 日，新世纪防水公司取得安全生产许可证。2.城建道桥公司为其他有限责任公司，成立于 1983 年 7 月 1日，法定代表人姚*，注册资本 50000 万元。2017 年 11 月17 日，城建道桥公司取得市政公用工程施工总承包特级等资质。2016 年 11 月 23 日，城建道桥公司取得安全生产许可证。（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区三星庄路东侧翠湖科技园 E 地块稻香园中路 9 号井北侧外立面处。9 号井上表面距井外硬化垫层约3.8 米，北侧外立面与两根直径 600mm 的热力管连接，热力管道上表面距井外硬化垫层约 2.53 米。井外硬化垫层上有少量石块及部分血迹。9 号井外立面防水已基本完成，上表面堆放有部分防水材料。据现场作业人员描述，事故发生时，伤者李*站在 9 号井北侧热力管道上查看防水作业情况，不慎从热力管道上跌落至井外硬化垫层上。二、事故经过及抢险救援情况2019 年 7 月 4 日 17 时左右，新世纪防水公司该项目负责人李*，进入该项目施工现场，17 时 20 分左右，李*站在 9号热力井北侧直径 600mm 的热力管上查看防水作业质量时，不慎坠落至 9 号热力井外侧硬化垫层上，坠落高度约 2.53米。现场人员立即将伤者送至 309 医院救治，后转院至北京天坛医院。伤者在北京天坛医院诊断证明书为开放性颅脑损伤，弥漫性轴索损伤，头皮血肿，陈旧性骨盆骨折。目前李*已应家属要求已转至山西老家治疗，事故已造成直接经济损失约 31 万元。伤者基本情况：李*，户籍地：山西省永济市。经查，该项目防水施工前，新世纪防水公司相关规定编制了专项施工方案，并通过了监理单位的审核。因井室侧墙高度超过 2 米，方案中要求防水施工过程中搭设脚手架。9 号井外立面防水施工过程中，现场按要求搭设了脚手架。事故发生前，外立面防水施工基本完成，按照工序安排，9 号井外侧脚手架随即拆除，现场将进行回填作业，待井室四周回填至与井室上表面同高时，再进行上表面防水施工。事故发生在 9 号井外侧脚手架拆除之后，回填作业完成之前。7 月 4日 17 时左右，李*进入施工现场，但未告知总包单位城建道桥公司。事故发生当天，城建道桥公司也未及时发现并制止新世纪防水公司在 9 号井违反工序安排的冒险作业行为。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问。结合北京天坛医院提供的伤者诊断证明书，查明了事故原因及性质。（一）事故直接