太阳园13号楼装修改造工程“4.10”一般生产安全事故调查报告.docx

太阳园 13 号楼装修改造工程“4.10”一般生产安全事故调查报告2017 年 4 月 10 日 17 时 30 分许，在海淀区大钟寺东路太阳园 13 号楼装修改造项目施工现场发生一起高处坠落事故。北京沃得沃机电安装有限公司工人于会斌，站在移动脚手架上用管钳安装消防喷淋管时，管钳与消防管咬合突然松脱，于会斌在惯性作用下坠落，并穿过为找平地面而设置的型钢龙骨网格孔洞，坠落至凹陷地面，坠落高度约 2.5 米。现场人员立即将其送到安贞医院救治，于会斌后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况(一)工程基本情况海淀区太阳园 13 号楼装修改造工程由北京市海淀区大钟寺农工商公司发包建设。2016 年 9 月 1 日，北京市海淀区大钟寺农工商公司与北辰正方建设集团有限公司（以下简称：北辰正方公司）签订了工程总承包合同，承包内容包括：室内装饰工程、门窗工程、砌筑工程、电气工程、弱电工程等设计图纸显示的全部范围等，合同金额约 3626.97 万元。2017 年 1 月 3 日，北辰正方与北京沃得沃机电安装有限公司（以下简称：沃得沃公司）签订太阳园 13 号楼装修改造-消防系统工程的专业分包合同，合同内容包括消防系统-（火灾报警、水喷淋、消火栓、防排烟系统）-包工包料，合同金额为 380 万元。（二)事故单位情况北辰正方公司为其他有限责任公司，成立于 1996 年 2 月 2 日，法定代表人顾平圻，住所在北京市顺义区马坡镇龙马街 15 号院 1 幢 1 层 101，注册资本51440.86 万元，统一社会信用代码：91110113101174261A。2016 年 9 月 1 日取得建筑工程施工总承包壹级资质，证书编号：D111013131。2016 年 4 月 27 日取得建筑装修装饰工程专业承包壹级资质，证书编号：D211134497，2017 年 2月 28 日取得安全生产许可证，编号：（京）JZ 安许证字2017112120-1。沃得沃公司为其他有限责任公司，成立于 2000 年 12 月 27 日，法定代表人刘会才，住所在北京市海淀区农大南路 1 号院 4 号楼 3 层办公 301-302，注册资本 5000 万元，统一社会信用代码：91110108725348258K。2016 年 10 月 12日取得消防设施工程专业承包壹级资质，证书编号：D211080964。2009 年 8 月30 日，取得安全生产许可证，编号：（京）JZ 安许证字2008215336-1。（三）现场勘验情况经现场勘验，太阳园 13 号楼一层北侧大厅北端东西向长约 40.5 米，南北向宽约 3.37 米的地面，低于室内地面约 0.8 米，为找平地面，现场采用型钢龙骨做支撑，龙骨网格孔洞南北向长约 0.93 米，东西向宽约 0.55 米，距龙骨表面上方约 3.6 米，距大厅北墙约 2 米处设有一条正在安装的消防喷淋管道。堪验时，移动脚手架位于型钢龙骨区域南侧水泥地面上。经目击者还原现场，事故发生时，移动脚手架位于正在安装的消防喷淋管道正下方。现场施工人员在龙骨上铺设了一块长约 2.45 米，宽约 1.22 米木板，在木板上搭设了移动脚手架，脚手架支腿长边间距约 1.85 米，窄边间距约 0.95 米，高 1.7 米。据目击者介绍：事故发生时，死者站在移动脚手架上，正在使用管钳安装长约12 米，直径 50 毫米的消防喷淋管，因管钳与管道咬合突然松脱，死者在惯性作用下，沿移动脚手架东北方向坠落，并穿过龙骨网格孔洞，坠落至凹陷地面，坠落高度约 2.5 米。经勘验，脚手架东北向型钢龙骨网格下方凹陷地面上，以及龙骨型钢侧面均有部分血迹。二、事故经过及抢险救援情况2017 年 4 月 10 日 13 时左右，依据工程进度安排，沃得沃公司工人于会斌和郭友建按照班组长于会保的安排，到太阳园 13 号楼一层北侧大厅安装消防喷淋管，由于北侧地面低于大厅地面约 0.8 米，现场用型钢龙骨进行支撑找平。为了安装方便，现场施工人员在龙骨上铺了一块木板，在木板上搭设了移动脚手架，然后在站在移动脚手架上用管钳作业。17 时 30 分左右，于会斌未采取任何防止高处坠落的安全防护措施，站在脚手架上安装消防喷淋管时，管钳与消防管咬合突然松脱，于会斌在惯性作用下坠落，穿过龙骨网格孔洞坠落至凹陷地面，坠落高度约 2