余姚市惠灿市政工程服务部“6.10”一般中毒事故调查报告.docx

余姚市惠灿市政工程服务部“6.10”一般中毒事故调查报告2017 年 6 月 10 日下午 2 时左右，位于余姚市小曹娥镇朗海村的乡横江污水泵站发生一起中毒事故，造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失181.2356 万元人民币。接到报告后，市安监局、小曹娥镇人民政府领导先后赶赴现场，要求该工程相关单位立即停工整改、 消除事故隐患， 并全力做好事故善后处置工作。按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，6 月 13 日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、小曹娥镇人民政府组成事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证、委托检测等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）工程基本情况余姚市小曹娥镇乡横江污水泵站，位于余姚市小曹娥镇朗海村，小曹娥镇中心学校旁边。2017 年 6 月 6 日，因村民向小曹娥镇农办反映该泵站有污水外溢，泵站管理员夏国生经检查发现系管道破损原因导致后向镇农办主任周建波报告，周建波遂安排夏国生联系余姚市惠灿市政工程服务部的王惠灿维修、更换破损的管道。该维修项目双方未签订合同。（二）事故单位基本情况余姚市惠灿市政工程服务部，注册号：330281605091198，类型：个体工商户，经营场所：余姚市小曹娥镇朗海村高丁南路 70 号，经营者：王惠灿，组成形式：个人经营，注册日期：2016 年 1 月 21 日，经营范围：市政工程、排水工程的施工；水电安装的服务；管道、小五金的零售。二、事故发生经过及应急救援情况(一）事故发生经过2017 年 6 月 10 日下午，余姚市惠灿市政工程服务部的王惠灿带领管道维修工沈立到小曹娥镇乡横江污水泵站准备更换管道，泵站管理员夏国生带着普通棉布口罩也赶到了施工现场。当日下午 2 时左右，在王惠灿、夏国生在做下井准备工作时，沈立在未采取任何防护措施的情况下，即下到泵站井下开始施工，吸入有毒气体导致中毒；王惠灿见状也未采取任何防护措施即下井救援，也吸入有毒气体导致中毒。经委托上海基量标准气体有限公司检测，乡横江污水泵站井下有毒气体主要成分为硫化氢。（二）应急救援情况事故发生后，夏国生立即拨打“119”、“110”报警电话，消防人员赶到后，将王惠灿、沈立救上来，先送到旁边的小曹娥镇卫生院抢救，后转送至余姚市第四人民医院抢救。其中沈立因中毒过深，经抢救无效于当日下午 4时左右死亡；王惠灿转送至余姚市人民医院抢救，于 7 月 20 日治愈出院。三、事故原因分析（一）事故直接原因1.沈立安全意识淡漠，进行有限空间作业时在未采取任何防护措施的情况下即下井作业，导致中毒死亡。2.王惠灿安全意识淡漠，进行有限空间作业时在未采取任何防护措施的情况下即下井救援，导致中毒受伤。（二）事故间接原因余姚市惠灿市政工程服务部未有效落实安全生产责任制，未建立有限空间作业安全生产制度和操作规程，施工现场安全管理混乱，未按照规定为从业人员配备有限空间作业专用的劳动防护用品，安全教育培训不到位致使从业人员安全意识淡薄，紧急情况下的应急处置措施不当。四、事故性质经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）沈立安全意识淡漠，进行有限空间作业时在未采取任何防护措施的情况下即下井作业，导致中毒死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。（二）余姚市惠灿市政工程服务部未有效落实安全生产责任制，未建立有限空间作业安全生产制度和操作规程，施工现场安全管理混乱，未按照规定为从业人员配备有限空间作业专用的劳动防护用品，安全教育培训不到位致使从业人员安全意识淡薄，紧急情况下的应急处置措施不当，对事故发生负有责任。建议市安监局依法对其作出相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：（一）余姚市惠灿市政工程服务部要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规和标准，建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，尤其要严格执行有限空间作业安全生产制度和操作规程，强化安全生产教育培训和现场检查，努力提升从业人员的安全意识和技能，按规定为从业人员配备必要的劳动防护用品并督促、教育正确佩戴使用，切实履行好安全生产主体责任。（二）小曹娥镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生