西直门北大街32号“6.19”一般生产安全事故调查报告.docx

西直门北大街 32 号“6.19”一般生产安全事故调查报告2021 年 6 月 19 日 8 时 10 分左右，在海淀区北太平庄街道西直门北大街 32 号枫蓝国际购物中心 B-F2-K3 空调机房内发现一起高处坠落事故。枫蓝国际购物中心物业管理单位北京格林物业管理有限公司（以下简称：格林物业公司）设备高级领班刘*，自 2021 年 6 月 18 日晚 21 时 55 分左右进入B-F2-K3 空调机房内后，未曾离开机房。19 日早上 8 时 10分左右，白班工作人员巡查时发现刘*侧卧在 B-F2-K3 空调机房东侧地面，身前有血迹和呕吐物。巡查人员立即向公司领导报告，并拨打了 120 急救电话和 110 报警电话。120 急救人员到场后确认刘*已死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区房管局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）事故单位情况格林物业公司为有限责任公司（中外合资），成立于 2004 年6 月 21 日，法定代表人赵*，注册资本 45 万美元。2008 年12 月 26 日取得中华人民共和国物业管理企业贰级资质。（二）现场勘验情况事故地点位于北京市海淀区西直门大街 32 号枫蓝国际B-F2-K3 空调机房内，该空调机房南北向 4.927 米，东西向16.35 米，大门设置在南墙中部和西部，其中位于中部的门在 19 日白班人员发现死者时处于开启状态，监控录像显示死者于 2021 年 6 月 18 日 21 时 55 分左右进入该空调机房。机房南墙西部大门处于锁闭状态，系 19 日 8 时 10 分左右白班人员开启，白班人员进入机房时，室内照明处于关闭状态。中部大门东侧南墙上设置有开关配电箱，用于控制该机房内的两台风机等设备，当班人员进入机房时 1 台风机的开关已关闭。空调机房东墙设置有两扇窗户，两窗之间设置有新风风管，风管北侧安装有一台空调外机，并处于工作状态。空调外机西侧沿北墙 2.269 米处设置有新风阀门机组，空调外机与新风阀门间的北墙靠近新风阀门一侧有一个木质人字梯，高度约 3.5 米，并拢斜靠于北墙。梯子正上方距地面约3.4 米处有一穿透北墙的孔洞，孔洞内原有一根废弃的 PVC冷凝管，该管道向北通过该孔洞穿过北墙进入北侧隔壁明光美校第 M1 画室吊顶内，并在穿过北墙后被锯断，未连接任何管路和设备，该冷凝管在空调机房内沿北墙向西水平铺设，并在新风阀门机组西侧沿北墙垂直向下至地面，再沿地面向南直至接近南墙处，事故发生后该冷凝管穿墙部分已从北墙拉出，整个管道已脱离北墙原铺设位置，斜靠在新风阀门组上方南北向的金属线管上。冷凝管穿墙孔洞东侧斜上方有 3个并排且直径较大穿透北墙的孔洞，空调外机的管路穿过该孔洞进入北侧隔壁明光美校第 M1 画室吊顶内，该孔洞东侧距地面约 2.86 米处有一簇废弃的空调管路，其中有两条线缆穿过孔洞进入北侧隔壁明光美校第 M1 画室吊顶内，其余管路、线缆均为切断状态，经现场检测无带电线路。死者头朝南面向东侧卧于木质人字梯东南侧地面上，地面上有血迹和呕吐物，尸体上未系安全带，其东北侧空调外机地脚固定角铁旁有一只处于开启状态的手电，现场未发现任何其他作业工具。二、事故经过及抢险救援情况2021 年 6 月 18 日 21 时 55 分左右，刘*在夜班期间进入B-F2-K3 空调机房内，此后未离开机房。19 日早上 8 时 10分左右，白班工作人员巡查时发现刘*侧卧在 B-F2-K3 空调机房东侧地面，立即向公司领导报告，并拨打 120 救援电话和 110 报警电话，120 急救人员到达现场后确认刘*已死亡。伤亡人员基本情况：死者：刘*，住址在山东省禹城市。经查，刘*作为夜班值守人员，负有每天闭店后，关闭B-F2-K3 空调机房内风机的职责。同时，其作为格林物业公司工程部设备主管，还负有对所管辖机房进行巡视，检查机械设备运转是否正常、机房内的卫生是否干净整洁、是否有不规则的裸露管线等安全隐患排查的职责。据公安机关出具的死亡证明显示，刘*死因符合高处坠落致死特征。事故发生后，应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。