中关村南大街31号院“9.4”一般生产安全事故调查报告.docx

中关村南大街 31 号院“9.4”一般生产安全事故调查报告2018 年 9 月 4 日 9 时 50 分左右，在海淀区中关村南大街 31号院 11 号楼地下配电室发生一起触电事故。北京东方计量测试研究所（以下简称：514 所）2 名作业人员，在 11 号楼地下配电室对 201-9 配电柜北侧下柜内 10 千伏高压母线进行相序测量时，引发高压线路短路和相位测试仪爆炸，造成2 名检测人员和 1 名配电室陪同人员被电弧灼伤，伤者目前均无生命危险。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对电弧放电原因进行了技术鉴定，同时还邀请区监委参与事故调查。一、基本情况（一）工程相关情况2018 年 8 月 10 日，514 所和北京神州天辰物业服务有限公司（以下简称：神州天辰公司）签订技安与环境及设备仪器检测技术服务合同，合同登记编号为：20180832。双方约定由 514 所遵照国家有关计量方面的法规、标准、规程等要求，向神州天辰公司提供电流表、电压表、压力表、配电柜（箱、盘）、双金属温度计、插座、绝缘垫、接地带等验电设备及配电设施的检测服务，并出具书面检测结论。合同金额约 41.1 万元。同日，神州天辰公司和 514 所签订安全协议书，明确了双方权利义务。（二）事故相关单位情况1.514 所隶属于中国空间技术研究院，具有事业单位法人证书，法定代表人徐*，开办资金 3008 万元。2000 年 6 月 16日取得中国合格评定国家认可委员会颁发的实验室认可证书。2015 年 12 月 25 日取得检验检测机构资质认定证书，具备与神舟天辰公司签订技术服务合同中所约定的验电设备和配电设施等项目的检测校准服务资格。2.神舟天辰公司为有限责任公司（法人独资），法定代表人龚*，成立于 2008 年 10 月 9 日，注册资本 1000 万元。2013年 7 月 15 日，取得物业服务企业壹级资质。二、事故的经过及救援情况2018 年 9 月 4 日上午 9 时，514 所刘*、宋*、马*三名检测人员按照本单位外检调度安排，携带相关测试设备到达中国村南大街 31 号神舟天辰公司继续进行检测作业，神舟天辰公司工程部强电主管孟*安排韩*和朱*陪同检测。9 时 43 分左右，刘*、宋*、马*进入 11 号楼地下配电室，马*在配电室外绘制现场布局图，刘*、宋*在韩*、朱*的陪同下进行低压配电柜检测。9 时 50 分左右，在刘*与宋*的要求下，神舟天辰公司陪同人员打开了 201-9 配电柜北侧下方的高压配电柜，刘*与宋*未采取停电、验电等安全措施，手持便携式相位测试仪的金属表笔去接触配电柜内高压母线钢排时，引发相位测试仪爆炸和电弧放电。宋*、刘*及韩*被不同程度烧伤。事故发生后，伤者被送往积水潭医院救治。截止到目前，事故已造成直接经济损失约 98.6万元。伤者基本情况:宋*，户籍地：北京市海淀区。体表 90%深二度-三度烧伤，目前仍在重症监护室接受治疗，无生命危险。刘*，户籍地：北京市海淀区。体表 15%深二度-三度烧伤，目前仍在接受康复治疗，无生命危险。韩*，户籍地：河北省衡水市，体表 10-19%轻度烧伤，目前已出院。经查，514 所与神舟天辰公司签订的服务合同中不包括高压配电柜的检测。514 所也不具备高压配电柜检测资质。刘*、宋*均不具备高压电工特种作业资格。11 号楼地下配电室201-9 配电柜为 10 千伏高压配电柜，不在双方合同约定的的检测范围内。相序检测时所用的便携式相位测试仪工作电压：200V-480V（三相交流电）或 60V-600V（三相交流电），最高耐压：2000V/分钟（脉冲电压 4000V），可测量的频率范围：20Hz-400Hz，连续使用时间：200V ACV 时，不大于 60 分钟，属于低压便携式相位测试仪，不得用于检测高压设备。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合具备相关资质的专业机构出具的配电柜鉴定报告和医院诊断证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因经具备相关资质的专业机构鉴定，事故的直接原因是：由于宋*、刘*测量相序时，违反电力安全工作规程电力线路部分（GB26859-2011）6.1.1 条：“在线路和配电设备上工作，应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮拦等保证安全