厢白旗桥东侧“4.12”一般生产安全事故调查报告.docx

厢白旗桥东侧“4.12”一般生产安全事故调查报告2022 年 4 月 12 日 20 时 50 分左右，在海淀区清河南岸、厢白旗桥东 70 多米位置处发生一起有限空间作业淹溺事故。北京天雨环保设备有限公司雇用的作业人员孙*在编号为S042122 倒虹吸井室内拆除东侧污水管线口的止水橡胶气囊时失联。现场人员立即拨打了 119 消防救援电话。经过搜救，4 月 13 日 4 时 10 分左右，搜救人员在清河再生水厂内找到孙*，经确认已死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区水务局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况倒虹吸闸门改造工程建设单位为北京城市排水集团有限责任公司第三管网运营分公司（以下简称：排水集团三分公司）。2021 年 12 月 26 日，排水集团三分公司通过招标与北京北排建设有限公司（以下简称：北排建设公司）签订了北京城市排水集团有限责任公司第三管网运营分公司倒虹吸闸门改造工程合同，合同内容为圆明园东路和阜成路-玉渊潭南路区域倒虹吸闸门改造，合同总价约为 45.45 万元。该工程因春节、冬奥会、两会及疫情防控等原因一直尚未实施。2022年 4 月初，北京天雨公司做为北排建设公司合格分供单位，为准确投标承揽该工程，开展了万泉河污水下段（即圆明园东路段）倒虹吸闸井内的闸门的前期调查。（二）事故单位情况1.北京天雨公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期是 2008 年 7 月 7 日，法定代表人谈*，注册资本 1000万元。2.北排建设公司为有限责任公司（法人独资），法定代表人石*，成立日期是 2011 年 3 月 1 日，注册资本 10000 万元。2019 年 7 月 25 日，北排建设公司取得市政公用工程施工总承包壹级资质。2020 年 5 月 25 日，取得安全生产许可证。（三）现场勘验情况万泉河污水下段（圆明园东路）倒虹吸闸井项目，位于北京市海淀区厢白旗桥东侧，其上游管线型号 DN1800，污水自西向东到达清河南岸编号为 S042122 的倒虹吸污水井后，分东、西两路管线（型号 DN1200）由南向北过河，再汇入清河北岸的 DN1800 污水主管线继续向东，最终流入清河污水厂。编号为 S042122 的事故井，井口直径约 1 米，深约 7.5 米，清河北岸污水井井口直径约 1 米，深约 5 米。井口处有一根长约 1.5 米的脚手架管横在井口上方，脚手架管上系有 2 根绳索，绳索另一端连接井内封堵东侧管线的止水橡胶气囊上。井口旁边有一台空气气泵及一截折断的潜水头盔式脐带管。事发前作业人员在东侧过河段管线内安装了一个止水橡胶气囊，以便对西侧过河段管线内污水流速和流量情况进行调查。事发时，作业人员正在拆除东侧管线内的止水橡胶气囊以恢复通水。因项目调查需要进入污水井内对管线进行封堵，以测量过河段管线内污水流速和流量。北京天雨公司雇佣了具有潜水打捞资质的孙*及普工耿某某、梁某某（孙*所带工人）从事管线封堵作业。2022 年 4 月 9 日晚，北京天雨公司负责人谈某带着雇用的潜水员孙*及普工耿某某、梁某某到厢白旗桥东侧南岸进行现场调查作业。谈某负责监护，2 名普工在地面配合作业，孙*穿戴潜水员服下到 S042122 倒虹吸井室内，使用止水橡胶气囊对井室内东侧管道进行封堵作业，阻止水流通过东侧管线。10 日晚，谈某带领孙*等 3 人到 S042122倒虹吸井下游的井室内，对过河段北岸东侧管线端头处砌筑了一道高约 50cm 的水泥墙进行封堵，防止过河段西侧管线的污水回流进东侧管线，砌筑工作于 11 日 5 时完成。12 日白天，北京天雨公司测量了西侧管道污水流速和流量。12 日晚 20 时左右，孙*带领耿某某、梁某某到 S042122 倒虹吸井拆除止水橡胶气囊恢复东侧管线，作业人员在井上将止水橡胶气囊放气减压后，多次扯拽连接止水橡胶气囊的 2 根绳索，未将止水橡胶气囊从东侧管线内拔出，孙*在未通知北京天雨公司，无人现场监护的情况下，穿戴潜水服、潜水头盔（配有通过空气气泵为人员提供空气的管路和对讲设备），未系安全绳冒险下到 S042122 倒虹吸井室内扯拽止水橡胶气囊，此时井下的孙*只有一根潜水头盔式脐带管（空气管路）及脐带管保护钢绳与地面的空气气泵连接。当井上的耿某某、梁某某听到对讲机中孙*急速高喊“拽我”后，立即拖拽连接潜水头盔式脐带管，试图将孙*拽出，但潜水头盔式脐