湖北潜江金华润化肥有限公司“2·9”一般设备爆炸事故调查报告.docx

湖北潜江金华润化肥有限公司“29”一般设备爆炸事故调查报告2015 年 2 月 9 日 17 时 05 分左右，潜江经济开发区湖北潜江金华润化肥有限公司（以下简称金华润化肥）二分厂锅炉车间发生一起一般设备爆炸事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 104.26 万元。2015 年 2 月 11 日，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省人民政府令第 354 号）的有关规定，市政府批准成立了湖北潜江金华润化肥有限公司“29”一般设备爆炸事故调查组，市安监局局长李泰祥为组长，市安监局工会主任孙大军为副组长，市监察局、市公安局、市总工会、市质监局、市安监局、市安全执法监察支队等单位人员参加，邀请市检察院反渎职侵权局派人参加事故调查工作，并聘请市安全生产专家参与技术分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况。（一）事故单位概况。湖北潜江金华润化肥有限公司位于潜江经济开发区竹泽路6 号，是一家以生产液氨、尿素、农用碳酸氢氨、甲醇、二甲醚、复合肥料、塑料编制袋等为主要产品的化工生产企业，公司类型为有限责任公司，注册资本 8000 万元，工商注册号为429005000023635，法定代表人为何国亮。公司于 2009 年与山西晋煤集团合作，现有资产总额约 20 多亿元，员工 2500 多人，占地面积 800 余亩，具有年产 65 万吨总氨、80 万吨尿素、10万吨碳酸氢铵、6 万吨精甲醇、15 万吨二甲醚、3000 万条塑料编织袋的生产能力。公司设置了安全处负责日常安全生产管理工作，配备了专、兼职安全生产管理人员 29 人。（二）事故设备情况。（二）事故设备情况。事故车间为金华润化肥二分厂锅炉车间，事故设备为锅炉连续排污膨胀器。该设备是由郑州化工设备厂设计、郑州金海重工机械有限公司制造的，按一类压力容器设计、制造，在使用中承受瞬间压力的常压容器，其设计压力为 0.88Mpa，设计温度为 179，容积为 3.5 立方米。锅炉连续排污水从锅炉锅筒经排污管道进入连续排污膨胀器进行膨胀并将气水分离，分离后的水经膨胀器底部排到污水处理装置，分离后的蒸汽经气相平衡管进入除氧器加热锅炉给水（除氧系统工作压力接近常压）。锅炉连续排污膨胀器的作用是回收锅炉排污水中的蒸汽，用以加热锅炉给水、除去给水中的氧气。二、事故发生经过及善后处理情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2015 年 2 月 7 日，金华润化肥二分厂锅炉车间锅炉连续排污膨胀器进口管道一处弯头出现漏点，车间安排岗位人员将膨胀器进出口阀门全部关闭。2 月 8 日至 2 月 9 日，车间安排检修班组对漏点进行补焊。9 日下午 16 时 45 分左右，检修班组检修结束，车间副主任冯科通知当班班长关斌洪将膨胀器投入运行，关斌洪随即通知主操吴凯，吴凯安排操作工刘国兵去操作。17 时左右，刘国兵接到指令后，先将锅炉连续排污阀门打开，然后到车间四楼操作膨胀器阀门。17 时 05 分左右，刘国兵刚好到达膨胀器旁准备打开膨胀器出口阀门时，膨胀器超压发生物理爆炸。爆炸产生的冲击波将刘国兵击伤，同时冲击波击倒周围砖墙产生的飞落物砸中在车间三楼水池旁洗手的冯科，导致冯科受伤。（二）事故应急救援和善后处理情况。（二）事故应急救援和善后处理情况。事故发生后，金华润化肥迅速启动应急救援预案组织救援工作，将两名伤者送往医院抢救，同时将事故情况上报相关部门。接到报告后，市政府、潜江经济开发区、市安监局、市环保局和市公安局等部门第一时间赶到现场，指导救援工作。2月 9 日晚上，刘国兵抢救无效死亡，公司立即成立了维稳专班和事故调查组，妥善做好家属的安抚赔偿和前期调查工作。2月 11 日，公司与死者家属就抚恤赔偿事宜达成协议。2 月 12日，死者尸体火化，家属情绪稳定；伤者冯科伤情稳定，善后处理工作基本结束。三、事故原因、责任认定及事故性质（一）事故原因。（一）事故原因。当事人刘国兵在操作锅炉连续排污膨胀器阀门时，违反安全操作规程操作，在未打开膨胀器的液相、气相出口阀门的情况下，先打开了膨胀器的进口阀门，导致平常处于常压使用的膨胀器超压发生爆炸，是造成该起爆炸事故的直接原因。（二）责任认定。（二）责任认定。1.1.作业人员安全意识淡薄，违反操作规程操作。作业人员安全意识淡薄，违反操作规程操作。作业人员刘国兵在恢复锅炉连续排污膨胀器运行时，未检查膨胀器进出口阀门状态，违章操作，安全防范意识不强。2.2.锅炉车间未严