湘潭经开区江西省一一实业有限公司“9·2”物体打击事故调查报告.docx

湘潭经开区江西省一一实业有限公司“92”物体打击事故调查报告2021 年 9 月 2 日 8 时左右，湘潭经开区中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司铆焊车间内外委单位江西省一一实业有限公司进行吊装作业时发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2021 年 9 月 15 日组成由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市市场监督管理局、经开区应急管理局等为事故调查组成员单位，同时邀请市人民检察院派员参加，并报告市纪委监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湘潭经开区江西省一一实业有限公司“92”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 9 月 1 日 16 时左右，江西省一一实业有限公司（以下简称“一一公司”）油漆班组长汪某亮安排一一公司转运工邓某在中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司（以下简称“中冶京诚公司”）铆焊车间操作行车（地面遥控）将 6 件静齿条支梁吊运至东平台车上，送入油漆房进行喷漆作业。2021 年 9 月 2 日 8 时左右，汪某亮调配好油漆后，安排一一公司油漆工龙某妹（湘西苗族自治州人，殁年 46 岁）对东平台车上已喷漆完毕的 6 件静齿条支梁进行补漆作业。一一公司转运工李某义前来上班并操作行车（地面遥控）将 6 件静齿条支梁吊离东平台车，同时口头提醒正在进行补漆作业的龙某妹、王某玉（一一公司油漆工）等人离开东平台车。李某义看到龙某妹和王某玉等人离开后，用两根吊索具钩住第一件静齿条支梁靠中间位置的两个槽口，于 8 时 10 分左右操作行车起吊静齿条支梁。龙某妹离开东平台车后不久又登上东平台车对第五、六件静齿条支梁进行补漆。李某义起吊后静齿条支梁晃动撞倒第二件静齿条支梁，致使并排摆放的第二件到第六件静齿条支梁依次倾倒，龙某妹被压在第五件静齿条支梁下。（二）应急救援情况（二）应急救援情况事故发生后，正在进行喷漆作业的石某伍（一一公司油漆工，龙某妹老公）和正在车间门口抽烟的王某玉立即赶到现场。王某玉立即打电话向汪某亮报告，李某义操作行车将压在龙某妹身上的静齿条支梁吊起，石某伍将龙某妹抱下东平台车。8时 17 分左右，王某玉拨打 120 急救电话，市中医院救护车于 8时 52 分左右赶到现场，并于 9 时 20 分左右将龙某妹送入市中医院抢救，经初步检查后于 11 时左右转到市中心医院抢救，终因龙某妹伤势过重，于 2021 年 9 月 3 日 5 时 17 分左右宣布死亡。（三）事故报告情况（三）事故报告情况事故发生后，汪某亮接到报告后，于 8 时 10 分左右赶到现场并打电话向一一公司生产部长王某俊报告事故情况，王某俊立即赶到现场后并向一一公司总经理帖某巧报告事故情况。帖某巧接到事故报告后立即从长沙赶往市中心医院安抚家属情绪。2021 年 9 月 2 日 14 时 16 分，市卫健委应急办向市应急指挥中心报告该事故情况，市应急指挥中心立即调度经开区应急管理局前往核查。龙某妹于 9 月 3 日 5 时 17 分左右伤重死亡后，中冶京诚公司生产部安全干事王某于 6 时 14 分向经开区应急管理局续报事故情况；7 时 39 分李某义拨打 110 报警，市公安局九华分局和平派出所立即出警赶到现场开展调查取证工作。（四）善后处置情况（四）善后处置情况事故发生后，一一公司积极与龙某妹家属协商善后赔偿事宜，于 2021 年 9 月 4 日签订工伤死亡赔偿协议书。至此，善后工作结束。三、事故原因分析（一）事故直接原因（一）事故直接原因违章作业。一是油漆工龙某妹未听从转运工李某义的起吊警示，未确认工件的稳固性及作业场的危险因素，在李某义进行吊运时仍登上东平台车对静齿条支梁进行补漆作业；二是转运工李某义未仔细辨认龙某妹已经离开吊运地点，操作（地操）行车起吊静齿条支梁时，未保证吊物处于平衡状态且未拴挂拖拉绳稳定吊物，起吊后吊物晃动并撞倒第二件静齿条支梁，致使并排摆放的第二件到第六件静齿条支梁依次倾倒，造成龙某妹被压受伤并因伤重抢救无效身亡；三是转运工邓某在事发前一天将 6 件静齿条支梁并排摆放在东平台车上时，间隔距离小于静齿条支梁本身高度，静齿条支梁立起摆放后未采取防倒措施。（二）事故间接原因（二）事故间接原因一、一一公司安全生产主体责任不落实。一是现场安全管理不到位。转运工进行静齿条支梁吊装作业时，一一公司未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发