中化吉林长山化工有限公司“3·26”、“4·04”一般生产安全责任事故调查报告.docx

中化吉林长山化工有限公司“326”、“404”一般生产安全责任事故调查报告2016 年 3 月 26 日 03 时 10 分，中化吉林长山化工有限公司发生一起生产安全事故，造成 1 人轻伤，直接经济损失 76 万元。2016 年 4 月 4 日 19 时 10 分，中化吉林长山化工有限公司再次发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，两人受伤，直接经济损失 200 万元。事故发生后，前郭县人民政府立即成立了由县安监局牵头、公安局、经商局、监察局、总工会等部门分别组成的中化吉林长山化工有限公司“326”和“4.04”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，同时聘请相关专家，开展事故调查工作。2016 年 4 月 5 日吉林省安全生产委员会办公室下发督办函，对“326”、“404”事故进行挂牌督办，要求松原市政府对中化吉林长山化工有限公司“326”、“404”事故提级调查。2016 年 5 月 3 日，经松原市政府批准，成立了由松原市安委会副主任、市安监局局长任组长，由市安全监管局牵头、公安局、监察局、总工会等部门组成的“326”、“404”松原市安全生产事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，聘请相关专家，对事故进行调查处理。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、检验检测、调查取证、专家技术原因分析和论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理意见及防范措施的建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况。中化吉林长山化工有限公司位于吉林省松原市前郭县长山镇，始建于 1969 年，于 1976 年正式投产，2008 年 3月，中化化肥有限公司董事会通过吉林化肥农药集团有限公司收购案。2008 年 12 月 30 日，长山化肥完成了与中化化肥有限公司的改制重组，成为中化化肥公司控股子公司,更名为中化吉林长山化工有限公司，企业类型为有限责任公司。中化化肥有限公司持股 94.78%、吉林省国有资产经营管理有限公司持股 5.22%。公司注册资本为 101865 万元，现有职工 1521 人，法定代表人李兵。公司主要装置：30 万吨尿素装置 2 套、10 万吨复合肥装置 1 套、10 万吨掺混肥装置（BB 肥）、3000 吨精吗啉装置，空分装置 2 套。主要经营范围：尿素、复合肥、掺混肥、吗啉等产品。同时经营副产品：液氧、液氮、液氩、液体二氧化碳、氢气等产品。（二）事故单位许可审批情况。1.中化吉林长山化工有限公司危险化学品生产许可证：吉 WH 安许可证字【2016】Y00078，发证机关：吉林省安全生产监督管理局，有效期 2016 年 3 月 18 日至 2019 年 3 月17 日。2.特种设备生产、安装许可情况。中化吉林长山化工有限公司机械厂经吉林省质量技术监督局审查，获准从事 GB1、GB2、GC2 压力管道安装资质。证书编号：TS3822013-2019；获准 GB2、GC2、GC3 压力管道设计资质。证书编号：TS1822008-2020。（三）发生事故的装置情况。1、“3.26”事故装置及工艺情况“3.26”事故发生在 644A 装置的脱硫溶液泵房 3 台脱硫泵出口管线汇管处，泄漏尺寸为 23cmx6cm 长方形裂口。属中化吉林长山化工有限公司净化车间。脱硫溶液泵房共有 3 台脱硫泵，2 台运行，1 台备用。脱硫溶液管道为DN273X10。3 台脱硫泵的工作参数如下：扬程功率转数电流流量工作压力282 米280KW2950 转/分32A182 米 3/小时2.02.1MPa2、4.04 事故装置及工艺情况4.04 事故发生在 2#脱硫塔塔内清理塔底硫膏作业过程中，塔高度 27540mm，事发处人孔直径 500mm，人孔距地面3300mm，当时使用架子高度 2700mm。工艺流程简介：低变气经过分离器分离掉冷凝液后从脱硫塔下部进入脱硫塔，为使出口 H2S 达到 5mg/m3 以下，1#、2#、3#脱硫塔出口的脱硫气混合后进入分离器 LIA-301分离雾沫夹带液后进入干法脱硫槽及分离器后入脱碳工序。ADA 脱硫溶液自循环槽经脱硫泵加压送入脱硫塔顶部，吸收气体中的 H2S。脱硫后溶液至塔底去氧化再生塔，与空气接触再生后经液位调节器入溶液循环槽。硫泡沫经过硫泡沫槽沉淀后进入离心机分离，清液回到系统继续循环使用。二、事故发生经过和救援情况。（一）事故发生经过。1、“3.26”事故发生经过：2016 年 3 月 26 日凌晨 3 时左右，净化车间总控 2#系统主操刘洪志操作 DCS 界面时，发现 1#脱硫泵出口流量归零，立即报告在总控室的班长李铁成，班长李铁成赶到泵房，看到地面上有溶液，还有气体泄漏声，具体