黑山县兴旺免烧砖厂“6.14”机械伤害死亡一般事故的调查报告.docx

黑山县兴旺免烧砖厂“6.14”机械伤害死亡一般事故的调查报告2020 年 6 月 14 日 17 时 30 分左右，黑山县兴旺免烧砖厂发生一起机械伤害死亡事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 70 万元。事故发生后，依照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）等法律法规的规定，由县应急局、公安局、监察委、总工会组成联合调查组，并邀请县人民检察院参加。通过调查组的现场勘察、调查取证，事故原因、事故责任、事故性质已查清，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施，现将事故情况报告如下：一、事故发生单位的概况黑山县兴旺免烧砖厂位于黑山县段家乡老泡子村，成立于 2011 年，统一社会信用代码：91210726584180235F，法定代表人：李福恩。企业类型：个人独资企业，生产经营范围：免烧砖、水泥板生产销售。死者的基本情况姓名性别年龄工种住址赵希山男65操作工段家乡于坨子村二、事故经过2020 年 6 月 14 日 17 时 30 分左右，黑山县兴旺免烧砖厂搅拌机操作工赵希山在搅拌槽清理废料，快清理完时，赵希山开动搅拌机准备把清理下来的废料用皮带传送至制坯机中。机器开动后，赵希山用撬棍怼搅拌槽的东南角，当时搅拌槽内的搅拌叶正在转动，撬棍与搅拌叶接触后，撬棍末端改变方向打在赵希山右腿膝盖部位，把赵希山打到搅拌槽中，撬棍直接崩飞了。一同上班工人王明申发现后大喊：“快关闭电源”。铲车司机王红军听到喊声后第一个赶到现场，关闭了搅拌机（据王红军笔录中所述：王红军距出事地点大约 3 至 5 米）。当时赵希山蜷缩着被卡在搅拌槽的西南角，脑袋朝西，腿朝东，面色发青。李福恩喊赵希山，赵希山没有反应。李福恩和王红军想把赵希山拽出来，发现人卡在了搅拌槽内。王红军让王占福到地沟中去拽减速机皮带，利用反转将赵希山救出。当时发现死者四肢有骨折，肚子好像被绞开了似的（事后给死者穿衣服时发现内脏都出来了）。李福恩回家取了个被罩，王红军把死者盖上了。随后李福恩拨打“110”报警，联系了赵希山家属。三、事故原因（一）事故的直接原因赵希山自我保护意识不强，违反操作规程，在机器开动并没有放置安全网的情况下，冒险作业。导致撬棍与搅拌叶接触改变方向，将自己打入搅拌槽内，造成死亡。（二）事故发生的间接原因1、黑山县兴旺免烧砖厂没有建立健全安全生产责任制；没有组织制定安全生产各项规章制度和操作规程；没有组织制定并实施安全生产教育培训计划，对企业工人安全教育培训不到位。2、李福恩，黑山县兴旺免烧砖厂法人代表，安全生产第一责任人，未能履行企业主要负责人安全生产职责，企业安全生产主体责任落实不到位。四、事故性质生产安全责任事故。五、责任认定及处理建议1、赵希山，违反操作规程、冒险作业，在这起事故中负直接责任，因其在事故中死亡，故免于追究其责任。2、李福恩，黑山县兴旺免烧砖厂法人代表，该企业安全生产第一责任人，没有建立健全安全生产责任制为主的各项规章制度和各工种操作规程，对从业人员培训不到位，在事故中负第一责任人责任，其行为违反安全生产法第十八条，依据安全生产法第九十条、生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十九条第一款之规定（个人经营的投资人未依照安全生产法的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款；）建议罚款 4 万元，李福恩不得担任该厂法人代表。3、黑山县段家乡老泡子村，未认真履行安全生产网格员职责，未建立本村企业台账，没有日常安全生产巡查记录。对事故发生负直接监管责任，建议纪委、监委依纪依规进行处理。4、黑山县段家乡人民政府，未认真履行地方党政领导干部安全生产责任制，对上级文件精神贯彻落实不到位，对辖区内中小企业存在监管盲区，负属地监管责任，建议纪委、监委依纪依规进行处理。六、整改措施1、黑山县兴旺免烧砖厂要认真吸取事故教训，努力建立健全安全生产责任制为主的各项规章制度和各工种操作规程，并对各工种操作规程执行情况做全面检查和督促。2、本着“四不放过“原则，结合本次事故在全厂搞一次以贯彻操作规程为主要内容的安全生产教育培训，做到横向到边、纵向到底。加强安全技能培训，增强职工安全防范意识，做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。3、企业要认真开展隐患排查治理，组织专门人员，发现隐患及时处理，采取行之有效的防范措施，指定专人落实安全管理责任，严防事故发生。4、段家乡人民政府要认真学习贯彻总书记关于安全生产的讲话和指示精神，落实黑山县地方党政领导干部安全生产责任制。按照上级部门关于安全生产工作的部署，建立属地企业台账，抓好安全生产网格化监管工作，推进企业风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设。