阿荣旗昌盛新能源生物质科技有限责任公司“7·18”机械安装致人死亡事故调查报告.docx

阿荣旗昌盛新能源生物质科技有限责任公司“718”机械安装致人死亡事故调查报告2022 年 7 月 18 日 16 时许，阿荣旗昌盛新能源生物质科技有限公司院内设备搬运过程中发生物体打击事故，造成 1 人死亡，1 人受伤。死者：梁有志，性别：男，户籍地呼伦贝尔市阿荣旗那吉镇建设街，现住址阿荣旗都市绿洲小区，身份证号：220202*421X。伤者：徐海明，性别：男，户籍地阿荣旗六合镇八卦山村双山街，身份证号：152122*4212。一、相关单位基本情况阿荣旗昌盛新能源生物质科技有限公司(以下简称：昌盛新能源)位于阿荣旗良种场 301 国道北，岭东国际商贸城东侧，统一社会信用代码：92150721MA0NNHXXXT，法定代表人张海明，成立于 2014 年 3 月 5 日，经营范围为生物质科技推广、秸秆研发、加工利用销售、农副产品、畜产品、山产品收购与销售。阿荣旗那吉鑫捷金属板材加工部(以下简称：鑫捷加工部)，个体工商户，经营者孔令波，统一社会信用代码：2150721094966446A，注册日期 2016 年 4 月 14 日，经营范围为金属制日用品制造；特种设备销售，园林绿化工程施工。依据现有材料显示双方协商合作经营，2022 年 7 月 11日按照双方约定鑫捷加工部经营者孔令波收到昌盛新能源管理人员张树奎支付的“合伙设备款”10 万元。二、事故发生主要经过及应急处置(一)事故发生地点及设备情况、作业人员事发地点：昌盛新能源院内。设备情况：上海巨威立式折弯机，工作面宽度 7 米，自重约 8 吨，长宽高约为4.151.42.15 米，设备内部主体结构可视，整体为框架结构，无顶板及底板，工作面安装约 45 毫米厚铁质实心面板；因无板，重心偏向工作面。作业人员情况：事故发生现场主要作业人员 4 名，鑫捷加工部经营者孔令波组织 3 名临时用工人员进行折弯机移位作业。作业人员梁有志(死者)位于事故设备西南角 1号位置，作业人员徐海明(伤者)位于事故设备西侧中间 2号位置，作业人员庄德宝位于事故设备西北角 3 号位置，三人配合使用撬棍撬动事故设备折弯机向东移动。(二)事故发生经过2022 年 7 月 18 日，鑫捷加工部经营者孔令波按照与昌盛新能源合作约定内容进行搬家工作，昌盛新能源配合提供合作场所，过程中孔令波组织将原鑫捷加工部的折弯机在事发地昌盛新能源厂房内进行移位安装工作；期间事故设备折弯机工作面朝向西侧，立式放置；其北侧底部边缘采用两个地坦克支撑，南侧底部采用两个滚杠作为支撑，形成临时滚动支撑面，准备对设备实施向厂房东侧移动。18 日 16 时许，梁有志(死者)、徐海明(伤者)、庄德宝三人分别位于折弯机工作面西侧 1、2、3 号位置，由南向北排列，分别使用撬棍对折弯机底部进行撬动，利用临时滚动工作面实施 折弯机移位工作；在向东侧完成移动一段距离后，西南侧支撑滚杠移动至折弯机工作面边缘，孔令波要求暂停工作，寻找器材准备由厂房东侧对折弯机实施牵引。梁有志招呼徐海明准备继续撬动折弯机，当徐海明尚未准备撬动时梁有志自行撬动折弯机西南侧底边，折弯机西南角滚杠滑脱，支撑缺失，折弯机整体向西侧倾倒，工作面向下将梁有志身体整体压在地面上，伤者徐海明躲闪不及腿部被折弯机砸中，庄德宝及时躲闪未造成身体伤害。(三)事故报告经过16 时 40 分，阿荣旗公安局第三派出所向阿荣旗应急管理局汇报，阿荣旗应急管理局接报后在规定时间内向上级应急管理部门报告。(四)应急救援及现场处置情况事故发生后，16 时 25 分，事发地昌盛新能源管理人员张树奎拨打急救电话，其儿媳拨打报警电话，孔令波组织现场人员先把伤者徐海明移出事故设备区域，实施医疗救治；因事故设备无法移动，阿荣旗消防救援队到达现场将设备抬起、移位、垫高后，死者梁有志尸体被抬出进行善后处理。(五)善后处理情况2022 年 7 月 21 日，鑫捷加工部经营者孔令波与死者梁有志亲属签订了死亡赔偿协议书，鑫捷加工部孔令波赔偿死者亲属人民币 82 万元，死者事故善后赔偿工作已妥善处理。2022 年 8 月 3 日，鑫捷加工部经营者孔令波与伤者徐海明本人签订了伤残赔偿协议书，鑫捷加工部孔令波赔偿伤者徐海明人民币 15 万元，伤者事故善后赔偿工作已妥善处理。三、事故直接原因分析技术分析组通过勘察事故现场，询问相关人员，意见如下：死者梁有志安全意识淡薄酒后作业，在未完成折弯机上部拉伸固定情况下擅自对事故设备实施撬动，导致折弯机西南侧滚杠滚脱，支点缺失重心失稳，向西倾倒物体打击致死。四、事故间接原因（一）风险分析不到位，风险因素分析不全面，现场人员未充分意识到折弯机重心靠近工作面易发生倾倒；（二）作业人员安全意识淡薄，自身安全防范意识缺失，冒险作业；（三）生产组织不到位，未就工作任务进行具体研究，工作过程缺乏计划性，工器具准备