安徽长江钢铁股份有限公司“5·5”物体打击一般事故调查报告.docx

安徽长江钢铁股份有限公司“55”物体打击一般事故调查报告2016 年 5 月 5 日 21 时 30 分左右，在安徽长江钢铁股份有限公司（以下简称长钢公司）轧钢厂二车间南线，发生一起物体打击事故，造成 1 名车间管理人员死亡，直接经济损失约120 万元。事故发生后，经县政府授权，5 月 6 日县安监局牵头成立了由县公安局、县监察局、县人社局、县总工会、太白镇等单位组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加事故调查工作；同时，从马钢（集团）控股有限公司（简称马钢公司）安管部邀请 1 名安全专家对事故原因进行技术分析。一、基本情况（一）死亡人员基本情况（一）死亡人员基本情况死者李邦兵，系长钢公司轧钢厂二车间南线乙班带班长，负责南线乙班的安全、生产、质量管理工作，属于安全管理人员。（二）事故单位基本情况（二）事故单位基本情况长钢公司地址在安徽省马鞍山市当涂县太白镇龙山桥工业园，成立日期为 2003 年 1 月 14 日，法定代表人李建设，公司现有职工 4200 人，设有炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、制氧站、电厂等单位；公司经营范围为生产、销售螺纹钢、元钢、型钢、角钢、扁钢、异型钢、管坯钢、线材、棒材、黑色金属冶炼、钢坯、生铁；铁矿石、铁矿粉、废钢销售及进出口经营业务。（三）事故现场情况及工艺流程（三）事故现场情况及工艺流程事故地点位于长钢公司轧钢厂二车间南线精整区域，轧制后的棒材先由收集台架进行成排收集，然后从东向西通过输送辊道运输运送到打包机区域，经过打包处理后形成整捆棒材（每捆约 2 吨重），再由输送辊道（约 30 米）运送经过过桥爬梯到称重台架前，由辊道末端挡板进行撞击止挡定位，然后由传动链条将棒材运送上称重台架，台架内的工艺磅对整捆棒材进行称重，称重后，电脑打出该包钢材的重量标牌，由标牌工在棒材上粘贴标牌，再由收集链条将棒材向南运到待吊区域，由行车将棒材吊运走。工艺磅在辊道南侧，与辊道平行，工艺磅末端与挡板齐平，距离约 1.5 米；辊道北侧约 0.5 米处设置防护栏杆，栏杆高1.2 米；称重台架西侧设置了标牌打印室，呈南北走向，标牌打印室门向北侧，与防护栏杆齐平，标牌打印室东侧有一窗户，宽约 1 米，正对工艺磅末端，标牌工在室内窗口处面向东侧进行贴牌操作，窗口左侧的挡板处为标牌工的视野盲区；过桥爬梯距离挡板约 18 米。经现场勘察和调查了解，辊道北侧防护栏杆与标牌打印室北墙中间有约 20 厘米空隙，为检修方便，防护栏杆还可以移动。（四）工作指示灯作用描述（四）工作指示灯作用描述轧钢厂二车间南线按顺序分别为加热炉区、轧机区和精整区，每个区域各有一个工作指示灯，当整条生产线正常运转时，工作指示灯均为绿色。在轧制过程中，如精整区出现设备故障或意外生产情况，冷床工会将工作指示灯由绿灯转为黄灯，向轧机区主操作工告知精整区出现故障，需缓慢轧制，主操作工向加热炉打黄灯并告知放慢喂钢速度。当故障排除后，将工作指示灯由黄灯转为绿灯，恢复轧制和喂钢速度。（五）事故现场相关人员概况（五）事故现场相关人员概况1、李邦兵：死者，当班带班长，负责当班生产安全等管理工作；2、王元孝：标牌工，负责操作工艺磅，打印粘贴标牌；3、王发金：当班精整班班长，负责精整区域生产工作。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2016 年 5 月 5 日 21 时 30 分左右，长钢公司轧钢厂二车间南线精整区工艺磅称重出现故障，电脑打印不出标牌，冷床工看到辊道上堵钢，将工作指示灯从绿灯调为黄灯，减缓喂钢速度。王元孝通知王发金磅秤出故障，王发金安排王元孝手动一次性打印 50 张标牌，让生产线正常运转。李邦兵 21 时 35 分左右来到标牌操作室，此时生产线已恢复正常，黄灯已调回绿灯。李邦兵询问王发金精整班区域工作指示灯出现黄灯是什么情况，王发金说大概磅秤出了故障，现在已经手动打印了标牌，生产线已经恢复正常。王发金从标牌操作室出去查看磅秤，过了不到一分钟，李邦兵在未与别人打招呼的情况下，也从标牌操作室出去。当王发金走到辊道过桥上时，回头看到李邦兵站在挡板处的辊道里，面向东侧，有一捆钢材从东向西在辊道内输送，钢材距李邦兵不足一米，即将要撞到李邦兵。王发金边呼喊边用手电筒朝王元孝打信号示意王元孝出来，并往李邦兵处跑去，看到李邦兵被钢材撞到胸口位置，人还处于站立状态，靠在挡板上，标牌工王元孝看到信号提醒，从操作室出来，与王发金一起把李邦兵从辊道拉出来。现场从业人员立即向公司汇报现场事故情况，长钢公司迅速安排人员把李邦兵送往八六医院；经抢救无效，于 22 时 56 分死亡。（二）事故应急救援情况（二）事故应急救援情况事故发生后，长钢公司现场工人向车间、轧钢厂和公司负责人逐级汇报，长钢公司安排车辆将伤者紧急送往八六医院，长钢公司总经理接到事故报告后，安排长钢公司安管部