海盐县秦山镇聚鑫装卸部“10·31”机械伤害死亡事故调查报告.docx

海盐县秦山镇聚鑫装卸部“1031”机械伤害死亡事故调查报告2018 年 10 月 31 日 16 时许，位于海盐县钱塘江秦山核电重件码头栈桥北侧的两堤内，由海盐县秦山镇聚鑫装卸部擅自搭建的过筛机作业处发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。县安全生产监督管理局接报后，经县政府授权批准，于2018 年 11 月 1 日牵头组织县监察委、县公安局、县总工会等部门有关人员成立“1031”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据中华人民共和国安全生产法和国务院生产安全事故报告和调查处理条例相关规定，依法对本起事故开展调查。县安监局依法责令海盐县秦山镇聚鑫装卸部暂时停止一切生产经营活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况事故发生单位：海盐县秦山镇聚鑫装卸部（以下简称“聚鑫装卸部”）；经营场所：营业执照登记为秦山镇石鼓桥南侧（原秦山镇预制品厂内），2016 年 7 月搬迁至浙江钱江港口物流有限公司租赁场地内；经营者：姜国明；类型；个体工商户：组成形式：个体经营；注册日期：2008 年 11 月 17 日；注册号：330424620009471；经营范围:码头及其他港口设施服务；为船舶提供码头设施；货物装卸、仓储服务；在港区内提供装卸服务（凭有效的港口经营许可证经营），批发、零售，沙石料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2018 年 10 月 31 日 16 时许。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：聚鑫装卸部过筛机作业处。（四）事故等级：（四）事故等级：生产安全一般事故。（五）事故类别：（五）事故类别：机械伤害。（六）事故性质：（六）事故性质：责任事故。（七）死者基本情况：（七）死者基本情况：姜国生，男，1953 年 10 月 7 日出生，浙江省海盐县秦山街道秦兴村小桥头 10 号人；2015 年 3月 1 日进入聚鑫装卸部，从事过筛机操作。二、事故经过2018 年 10 月 31 日 16 时许，位于海盐县境内的钱塘江秦山核电重件码头下游侧与嘉兴市秦山港务有限公司（浙江钱江港口物流有限公司前身）海运码头临江一线海塘和二线两堤之间属于海塘管理范围内的区域内，聚鑫装卸部擅自（未经浙江省钱塘江管理局嘉兴管理处审批）搭建的石料过筛机（自制设备）处，聚鑫装卸部操作工姜国生在未停机情况下进入过筛机进料处进行观察和清料作业时，不慎掉入过筛机，姜国生的身体被正在运行的过筛机叶片挤压、撕裂，导致当场死亡。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因1.1.姜国生安全意识淡薄，在未停机的情况下进入危险区域姜国生安全意识淡薄，在未停机的情况下进入危险区域内作业。内作业。2.2.过筛机进料口敞开式，缺乏安全防护隔离设施。过筛机进料口敞开式，缺乏安全防护隔离设施。（二）间接原因（二）间接原因1.1.聚鑫装卸部使用自制设备聚鑫装卸部使用自制设备,未制定设备使用安全操作规程，未制定设备使用安全操作规程，对作业现场及设备未采取安全可靠的防范措施对作业现场及设备未采取安全可靠的防范措施,并在未经有关部并在未经有关部门核准的情况下，违规非法搭建，擅自占用海塘保护区作为生门核准的情况下，违规非法搭建，擅自占用海塘保护区作为生产作业场所。产作业场所。2.2.聚鑫装卸部对员工安全教育不到位。聚鑫装卸部对员工安全教育不到位。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；向从业人员如实告知作业场所和工作环境存在的危险因素及防范措施未到位。3.3.聚鑫装卸部经营者姜国明履行安全生产管理职责不到位，聚鑫装卸部经营者姜国明履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。未能及时发现和消除生产安全事故隐患。三、事故责任（一）聚鑫装卸部经营者姜国明未履行安全管理职责，对（一）聚鑫装卸部经营者姜国明未履行安全管理职责，对本起事故的发生负有主要管理责任。本起事故的发生负有主要管理责任。（二）浙江钱江港口物流有限公司未能按照中华人民共和国安全生产法的相关规定，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，对发现安全问题的未及时督促整改，并在明知聚鑫装卸部是违法用地的情况下，为过筛机提供动力电源，对本起事故的发生负有一定责任。（三）浙江省钱塘江管理局嘉兴管理处对海塘保护区管理（三）浙江省钱塘江管理局嘉兴管理处对海塘保护区管理范围的违法构建物和违法生产场所没有及时发现和依法处置，范围的违法构建物和违法生产场所没有及时发现和依法处置，对本起事故的发生负有一定责任。对本起事故的发生负有一定责任。（四）姜国生在本起事故中已死亡，不再追究