海盐县华联纸业有限责任公司“8·16”物体打击死亡事故调查报告.docx

海盐县华联纸业有限责任公司“816”物体打击死亡事故调查报告2018 年 8 月 16 日 9 时 50 分许，位于沈荡镇沈荡大桥东堍的海盐县华联纸业有限责任公司废纸经营部的废纸场地进行废纸卸货作业时，发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。县安监局于 2018 年 8 月 16 日 10 时 20 分许接到公司事故报告后，经县政府授权批准，于当日牵头组织县监察委、县公安局、县总工会等部门有关人员成立“816”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况事故发生单位：海盐县华联纸业有限责任公司（以下简称“华联纸业”）；住所：沈荡镇沈荡大桥东堍；法定代表人：吴利阳，总经理：肖云飞；类型：有限责任公司；注册资本：2000 万元；成立时间：1999 年 7 月 30 日；统一社会信用代码：91330424146829647B(1/1)；经营范围:机械纸及纸版制造、加工。经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进出口业务（但国家规定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）：废纸回收（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2018 年 8 月 16 日 9 时 50 分许。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：华联纸业废纸收购经营部废纸场地。（四）事故等级：（四）事故等级：生产安全一般事故。（五）事故类别：（五）事故类别：物体打击。（六）事故性质：（六）事故性质：责任事故。（七）死者基本情况：（七）死者基本情况：韩建国，男，居民身份证号码330424*1814，浙江省海盐县某某镇某某村某某 11 号；1993 年进入华联纸业工作，在废纸收购经营部从事验货及安全监管工作。二、事故经过2018 年 8 月 16 日 9 时 50 分许，在华联纸业废纸收购经营部的废纸场地，工作人员对装废纸的东西向停靠的货车进行卸货开包检验作业。叉抱车工陈柏元（持有叉车司机特种设备作业人员证，有效期至 2020 年 8 月 5 日）、张仁良（持有叉车司机特种设备作业人员证，有效期至 2020 年 2 月 10 日）分别从货车北面和南面同时驾驶叉抱车（抱臂长度约 1.2M，额定起重量 4000kg）卸废纸包。韩建国，苏雪君等人负责对废纸开包检验，同时对货车周边卸货进行安全监管。陈柏元驾驶叉抱车从货车车头开始叉纸包，违规从车厢底部叉起货车北侧的三个叠放的纸包（每个纸包长约 1.2M，宽约 0.8M，高约 0.9M，重量约 350kg）后，由于臂长超过纸包宽度，叉到中间排的最底层废纸包（从北至南共三排纸包，每排自上而下叠放三包），在往后倒车过程中，导致中间排最底层废纸包向北移位，中间排上面的二层废纸包由于重心不稳向南侧倾倒，撞击南侧顶层纸包，导致南侧上面两层纸包和中间排顶层纸包从货车掉落，相继砸中在车厢南侧附近的韩建国头部、腹部和腿部。事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打 120 将韩建国送往海盐县人民医院进行抢救，经抢救无效后于当日 11 时 20 分宣布死亡。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因1.1.韩建国安全意识淡薄，擅自进入卸货危险区域；韩建国安全意识淡薄，擅自进入卸货危险区域；2.2.叉抱车司机违规操作，导致废纸包处于物的不安全状态。叉抱车司机违规操作，导致废纸包处于物的不安全状态。（二）间接原因（二）间接原因1.1.华联纸业装卸废纸安全操作规程制定不规范，存在安全华联纸业装卸废纸安全操作规程制定不规范，存在安全隐患。隐患。2.2.华联纸业安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消华联纸业安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，未对卸货区域场所进行安全警示和隔离；未能及除事故隐患，未对卸货区域场所进行安全警示和隔离；未能及时发现并制止员工的违规作业行为。时发现并制止员工的违规作业行为。3.3.华联纸业对从业人员的安全教育和培训不到位，向从业华联纸业对从业人员的安全教育和培训不到位，向从业人员如何告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施人员如何告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位。不到位。四、事故责任（一）华联纸业操作规程制定不规范，安全隐患排查治理（一）华联纸业操作规程制定不规范，安全隐患排查治理不到位，对从业人员的安全教育和培训不到位，向从业人员如不到位，对从业人员的安全教育和培训不到位，向从业人员如何告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位，何告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位，对本起事