东河区段冬冬汽车修理服务部“1.1”起重伤害事故调查报告.docx

东河区段冬冬汽车修理服务部“1.1”起重伤害事故调查报告2021 年 1 月 1 日上午 9 时 10 分左右，在东河区壕赖沟原奇特汽车修理厂院内发生一起起重伤害事故，事故造成 1 人死亡。东河区公安分局接到事故报告后，赶赴事故现场进行了调查取证。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院第 493 号令）等有关法律、法规的规定，1 月 8 日成立了由区应急局、区总工会、公安分局、运管处等部门组成的“东河区段冬冬汽车修理部“1.1”起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区纪委监察委派员参加，并聘请 2 名专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故的原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况东河区段冬冬汽车修理服务部成立于 2020 年 04 月 03 日，个体工商户，经营者段冬冬，经营范围：汽车修理服务，地址：包头市东河区壕赖沟村北外环线北面。二、事故发生经过和事故救援情况2021 年 1 月 1 日上午 8 点，段冬冬让修理工郭利旭带着修理工王斌将在修理服务部修好的挖掘机发动机运到东河区壕赖沟原奇特汽车修理厂院内，由于发动机较重，两人安装不上，所以郭利旭就给段冬冬打电话让段冬冬到现场帮忙，把发动机吊起安装到待修挖掘机上，段冬冬到现场后找了院内停放的另一台挖掘机，开到待修的挖掘机旁，郭利旭、王斌两人用两根钢丝绳两头分别挂到发动机吊耳和挖掘机挖斗上，段冬冬操作挖掘机将发动机吊起安装到待修的挖掘机上，然后段冬冬下车看郭利旭和王斌对位、安装螺丝，段冬冬看两人快安装完，就准备上车将挖掘机开走（因为占道，着急挪车），在上车过程中不小心碰到操纵杆，挖掘机挖斗下落，将正准备摘钢丝绳的王斌压住，现场几人将王斌救出，送往医院抢救无效死亡。事故发生后，现场人员合力将伤者救出后立即开车将伤者送往中心医院，同时段冬冬拨打 110 报警电话，区公安分局治安大队接警后将事故情况报告区应急管理局。接到事故报告后，区应急管理局、运管处、区总工会、等部门迅速赶赴事故现场进行了调查取证工作。在事故现场，事故调查组做了安排部署，一是全力保护事故现场，便于调查取证工作。二是要求事故单一是全力保护事故现场，便于调查取证工作。二是要求事故单位积极主动做好一切善后事务，安抚好死者家属。位积极主动做好一切善后事务，安抚好死者家属。区应急管理局于当日以文字形式将事故情况报告市应急管理局。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度直接经济损失王斌男29 岁修理工死亡约 100 万元四、事故相关单位及事故性质认定1.直接原因：段冬冬汽车修理服务部修经营者段冬冬为非专业挖掘机司机操作挖掘机进行吊装作业时，误碰挖掘机起重臂操纵杆，造成挖掘机起重臂误动作，挖斗下落将修理工王斌压住，致使其死亡，是这起事故的直接原因。2.间接原因:（1）段冬冬汽车修理服务部吊装挖掘机发动机没有使用专门的起重机械设备。（2）段冬冬汽车修理服务部未健全本单位安全生产责任制，未制定安全技术操作规程，缺少安全管理制度，未配备专兼职安全管理人员，只是口头讲注意安全，实际安全生产教育和培训不到位。（3）作业现场安全管理混乱，没有明确各自的安全生产职责、分工和应当采取的安全措施，配合仅仅凭借平时的“默契”。3.事故性质认定事故发生后，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行了认真的审查后经事故调查组及专家组一致认定，东河区段冬冬汽车修理服务部“11”起重伤害事故为一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人的处理建议：段冬冬东河区段冬冬汽车修理服务部经营者、主要负责人、修理工。在修理作业时使用另一台挖掘机吊装发动机，误碰挖掘机操纵杆导致铲斗下落将王斌压住致死，造成这起事故的发生，段冬冬作为该修理部的经营者没有保证安全生产所必需的资金投入，吊装挖掘机发动机没有使用专门的起重机械设备，致使维修作业不具备安全作业条件，导致发生事故，对这起事故负有主要责任。违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十八条的规定，依据生产安全事故罚款处罚规定第十九条第一款的规定，对段冬冬处以人民币叁万元的行政罚款。在本起事故中，如有涉嫌其他犯罪的，由司法机关立案侦查。七、事故防范和措施建议1、东河区段冬冬汽车修理服务部应建立健全本单位全员安全生产责任制，制定各个岗位安全技术操