泉州市闽达机械制造有限公司“6·20”机械伤害事故调查报告.docx

泉州市闽达机械制造有限公司“620”机械伤害事故调查报告2022 年 6 月 20 日 23 时 17 分，位于福建省泉州市南安市霞美镇滨江工业区金河大道 8 号的泉州市闽达机械制造有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）文件规定，市人民政府成立由市应急管理局牵头，霞美镇政府、经济开发区管委会、市公安局、总工会派员参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加事故调查。调查组经过现场踏勘，对事故影像资料、询问笔录、技术鉴定以及相关记录分析，查清了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，现将事故调查结果报告如下：一、事故发生单位情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况泉州市闽达机械制造有限公司，法定代表人：孙培坤，主要负责人：黄飞（总经理），所属行业：机械装备制造业，统一社会信用代码：91350583743839413M，工商注册号：350502100018683，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营地址：福建省泉州市南安市霞美镇滨江工业区金河大道 8 号，经营范围：制造、销售：工程机械及配件、汽车配件、网架配件、紧固件、锻件、铸件、挖掘机推土机四轮一带底盘件、履带总成、链条、支重轮、拖轮、引导轮、齿圈、链板。（二）劳动组织概况（二）劳动组织概况2018 年 3 月，泉州市闽达机械制造有限公司聘用黄德桂担任泉州市闽达机械制造有限公司链条车间数控车工。双方于 2019 年、2020 年续签了劳动合同。2022 年 6 月 20 日晚上，黄德桂在泉州市闽达机械制造有限公司生产车间操作数控机床，加工链条轴套。（三）事故设备概况（三）事故设备概况事故中案涉链通自动加工线摆放在车间进门左侧靠窗位置，该链通自动加工线主要包括 1 台镗床 LT400（天亿数控）、1 台工业机器人 TKB2690（TURIN、江苏海安）。生产线为链通自动加工线，其中工业机器人为链通自动加工线的重要组成部分。该工业机器人由机械手本体、控制柜及示教器组成，用于链通工件的抓取、运输等，为固定式工业机器人。潘亮亮担任安全管理员，负责链通自动加工线安全工作。黄德桂担任数控机床操作工，负责链通自动加工线编号（MD-PD-LT-ZT-11）、（MD-PD-LT-ZT-12）数控机床的操作。（四）属地监管情况（四）属地监管情况霞美镇人民政府是基层行政机关，依法履行本辖区内行政管理职能，负责辖区内应急管理、安全生产监督管理等工作。2022 年以来，霞美镇人民政府严格依法履职。一是全面落实企业安全生产主体责任。在各企业开展“专题培训教育”活动；对各企业全面摸底排查，试行“等级工作法”，实施分级监管；以网格为单位，根据安全等级及工作难易程度，将辖区内的管理对象以“红橙黄蓝绿”五种颜色进行细分，明确按时间要求开展巡查走访，做到管控精准、服务到位，切实提升网格化服务管理效率。二是扎实推进安全生产标准化提升行动。2022 年以来共摸排 1263家企业，其中取缔关闭 67 家，实际存在生产经营行为企事业单位1196 家，完成率 92.55%。三是全力开展安全生产百日大会战专项行动；开展全覆盖“拉网式”检查督导，进一步做实做细安全风险排查和隐患治理工作；成立 5 个督导组，“双随机”督促企业深入细致开展自查自改，压牢压实安全生产主体责任 20 项检查要点落实，建立完善安全风险和隐患“四个清单”，排查隐患 1326 项，整改完成 1326 项。二、事故发生经过和救援过程（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 6 月 20 日晚，泉州市闽达机械制造有限公司员工黄德桂在数控车间进行作业时，多次违规在未停机情况下进出链通自动加工线危险区。23 时 15 分，黄德桂再次违规进入链通自动加工线危险区，站在镗床设备前进行异常处理。23 时 17 分，当镗床设备主轴向上提升时，自动推拉门打开，此时黄德桂在机械手臂未暂停的情况下，机械手臂照常运作，黄德桂整个人的后背被机械手臂压在机台上。（二）救援过程（二）救援过程2022 年 6 月 21 日 5 时许，同车间的工友李尉民在熄灯时才发现黄德桂被压在机台上，随即拨打车间主管张超电话，同时报告给人力行政部赖昌长和潘淑霞。潘淑霞接到报告后，分别于 5时 40 分许、6 时 12 分许拨打 120、110 电话，并立即赶往事故现场。6 时 00 分许，120 医护人员到达事故现场。6 时 29 分许，110 民警也抵达事故现场。因黄德桂被机械手臂压在机台上，到场医护人员无法抢救，6时 15 分许，张超和车间组长黄华星将机械手固定在地板的螺丝拆掉，利用行吊将机械手臂移除。6 时 20 分许，黄德桂被张超、黄华星、车间工友余世平救出，并遵照医护人员叮