褚文化个人改装简易机械升降平台“1·11”起重伤害一般事故调查报告.docx

褚文化个人改装简易机械升降平台“111”起重伤害一般事故调查报告2021 年 1 月 11 日 17 时 30 分左右，在青山湖区湖坊镇湖坊村工业园内，一个体家电维修工在修理私人安装的简易机械升降平台时，电动葫芦吊钢丝绳断裂，导致发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关规定，受区政府委托，2021年 1 月 14 日成立了由区应急管理局为组长单位，区总工会、区市监局、湖坊镇、湖坊派出所分别派员组成的事故调查组。事故调查组通过现场勘查、调查取证，现已查清事故发生的经过、原因、人员死亡及直接经济损失等情况，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和事故防范及整改措施。一、基本情况（一）涉事简易机械升降平台基本情况（一）涉事简易机械升降平台基本情况涉事简易机械升降平台，为自然人褚文化（男，自由职业者，初中文化）个人设计、安装并使用，主体由电动葫芦吊与钢结构框架及金属平板连接而成，钢结构框架高 2.6 米、长2.4 米、宽1.7 米，金属平板长 2.2 米、宽1.3 米，重约400 千克。该简易机械升降平台无设备名称和技术参数（额定起重量、提升高度等）、无井道、无底坑设施和底坑空间、无满足要求的货厢结构、无层门设施等，该简易升降平台不属于特种设备。2019 年 5 月左右，褚文化通过竞价承揽了南昌市彤业食品有限公司卸货业务，双方签订卸货协议并约定了安全责任，2019 年 9 月左右，褚文化为节省人力成本、方便快捷卸货，在位于彤业食品公司厂房外北面人行过道上私自安装了一台电动葫芦吊，并找来焊工按照自己的想法焊接了一个移动式钢结构框架（框架底部安装有移动行走轮），其四周及上部未进行任何封闭，货架直接采用金属平板以卷扬方式依靠钢丝绳经电动葫芦控制实现上下升降运行。该设备自安装使用以来，未经专业资质机构进行检测、维护。图 1.改装简易机械升降平台（二）简易机械升降平台作业流程（二）简易机械升降平台作业流程卸货时，根据货运车辆高度，操作葫芦吊将货架金属平板升至与货车箱体齐平位置，由人力将车厢内货物搬至金属平板上，再操作葫芦吊将装满货物的金属平板降至地面，再由人力将货物搬到彤业食品公司指定位置，如此往返升降金属平板重复以上过程，直至货物搬卸结束。二、事发经过及事故救援情况（一）事发经过（一）事发经过2021 年 1 月 11 日 16 时左右，褚文化发现涉事简易机械升降平台的钢丝绳有几股钢丝出现断裂，便电话联系从事个体家电维修的朋友徐武俊，叫他过来看一下能否维修（之前该简易机械升降设备出现过电路故障，都是找徐武俊修好的）。16 时40 分许，徐武俊搭乘朋友翁洪榕电动车到现场，在查看葫芦吊钢丝绳后说自己可以修，并出价 300 元维修费用，后经与褚文化协商约定维修费 260 元，便开始修理作业，并叫翁洪榕协助递送修理工具。17 时 30 分左右，徐武俊将钢丝绳断股处外拉错开承重后连接货架金属平板，并将金属平板提升至约 0.8 米高位置，对在一旁的褚文化说已经修好了，可以试机，之后徐武俊钻到货架金属平板下方进行调试定位，并叫褚文化按下电源开关试机，当简易升降设备刚起动钢丝绳就突然断裂，货架金属平板坠落砸到下方调试作业的徐武俊，褚文化立即呼唤过往行人一同进行施救并拨打 120 电话，10 分钟后，众人合力将徐武俊从卸货平板下抬出，此时徐武俊头部出血且已昏迷。18时左右，救护车到达现场，经现场抢救无效后当场宣布徐武俊死亡。（二）事故救援情况（二）事故救援情况1、事故发生后，褚文化立即呼叫 120 急救，并及时向湖坊村工业园报告事发情况，积极与过往行人合力展开现场施救，主动配合湖坊派出所调查，经公安部门调查后排除刑事案件可能。2、区应急管理局、湖坊镇政府、湖坊派出所接到事故报告后分别于第一时间赶到事发现场，迅速封控现场、责令停止作业，组织现场勘查，指导相关方做好善后处理事宜和家属安抚工作，同时向南昌市应急管理局和区政府报告事故情况。三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）伤亡人员基本情况（一）伤亡人员基本情况徐武俊，男，52 岁，家住江西省抚州市临川区上顿渡镇洲下村，个体家电维修工。（二）经济损失情况（二）经济损失情况事故造成直接经济损失人民币约 90 万元(主要包括死者丧葬费，家属抚恤赔偿等费用)。四、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因徐武俊维修简易机械升降平台钢丝绳时，在未经确认维修完好和熟知钢丝绳承载能力的情况下钻入金属平板下方进行调试定位作业，试机过程中钢丝绳突然断裂，货架金属平板坠落将徐武俊砸伤致死。（二）间接原因（二）间接原因1、个体家电维修工徐武俊不具备起重设备相关知识和技能，擅自维修电动葫芦吊，且安全意识淡薄，维修作业未采取任何安全防护措施和佩戴个人防护用品